據調查顯示，2019年我國因慢性病導致的死亡占總死亡人數的88.5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統疾病死亡比例達80.7%[1]，慢性病患病率仍呈上升趨勢，且因其病程長、病因復雜、并發癥多等特點給家庭和社會帶來巨大的負擔。加之人口老齡化，營養素攝入減少及流失增多，營養不良的老年人更有可能出現更差的健康結果、更長的住院時間和更高的死亡率[2]。營養治療措施在這些疾病的預防和治療中都起著至關重要的作用[3]，特殊醫學用途配方食品（foods for special medical purposes，FSMP）可以維持和改善患者的營養狀態，有效降低醫療成本，在國外已經上市多年且臨床效果良好。
現階段，我國對FSMP的合理使用和評價研究的科研數據比較缺乏，現有的理論基礎與管理研究仍存在許多不足[4]。由于營養治療意識、臨床監管不到位等諸多因素的影響，國內FSMP臨床應用存在諸多問題[5-8]，包括但不限于：臨床使用FSMP治療比率極低、使用FSMP方法不當、臨床不合理使用FSMP所致不良反應高發、醫院制度管理長期缺位等問題。《國民營養計劃（2017—2030）》[9]中也明確指出“推動特殊醫學用途配方食品和治療膳食的規范化應用。”因此，構建科學有效的合理使用FSMP相關指標體系，對保障FSMP的臨床治療效果及產業的健康發展有著重要意義。本研究結合當前我國臨床營養科工作特點和現實需求，基于德爾菲法和專家共識會議法構建醫療機構合理使用FSMP指標體系，為促進我國醫療機構規范FSMP管理及促進臨床合理使用提供科學依據。
1 資料與方法
本研究設計與報告遵循了德爾菲研究實施與報告標準[10]（standards for conducting and reporting Delphi studies，CREDES）。
1.1 資料來源
本研究前期從CNKI、WanFang Data、VIP、Cochrane Library、PubMed數據庫及國內外各級政府、衛生行政部門官網進行檢索，最終篩選納入1篇專家管理共識[11]及10篇國內各省市相關管理法規條例。通過系統收集及梳理相關證據，發現國內外管理存在政策差異，并且缺少可參考的歷史管理措施。因此，研究團隊基于臨床營養科實際情況對國內300家醫院進行現狀調查，結果已于另文發表[12]。綜合循證資料及調查結果，共提取指標46個，分類分級展開后形成以遴選與采購、出入庫管理、臨床應用3個指標為主干，下分三級目錄的樹形網狀結構（附件表1）。
1.2 調查問卷設計
基于上述樹形網狀結果形成第一輪德爾菲調查問卷。專家需對指標從重要性和可操作性2個維度，采用Likert 5級評分法對指標進行評分，分別賦值5～1分[13]。第二輪德爾菲問卷在重要性和可操作性的基礎上增加通用性維度（即該指標在不同層級醫院的通用程度，通用程度好的指標通用性高）。評分法和賦值方式與第一輪相同。專家對指標的熟悉程度（Cs）分5個等級：非常熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉，分別賦值1、0.8、0.6、0.4、0.2分；專家對指標的判斷依據分：理論分析、工作和實踐經驗、國內外同行的了解和直覺4個維度，每個維度分為大、中、小不同程度；不同維度的大、中、小不同層次賦分為：實踐經驗（0.5、0.4、0.3）、理論分析（0.3、0.2、0.1）、參考國內外文獻（0.1、0.1、0.1）、直覺（0.1、0.1、0.1）[14]。
1.3 專家共識會議
通過騰訊會議軟件進行在線專家共識會議對原始指標體系二次投票討論，分為三個部分：① 對第一輪和第二輪咨詢后已刪除指標進行投票，確定是否同意其從醫療機構合理使用FSMP指標體系中刪除；② 對經過兩輪咨詢后保留下來的指標，展示各指標在第二輪專家咨詢評分均值、變異系數（coefficient of variation，CV）和滿分比，請專家進行在線投票，確定是否同意其進入最終的指標體系；③ 對前兩部分未達成共識的指標進行最終討論并再次投票，確定是否同意進入最終的指標體系。
1.4 專家咨詢對象
邀請來自全國46家三甲醫院的46位從事臨床醫學、臨床營養學等領域研究或實際工作，并且具有5年以上的相關工作經歷的專家參與兩輪德爾菲咨詢。從已完整參與兩輪德爾菲咨詢且填答問卷為有效問卷的專家中遴選高級職稱的23位專家參加最終的專家共識會議。
1.5 質量控制
兩輪問卷的發放及回收均通過郵件形式并對其進行編號留檔。超過3個漏填指標視為問卷數據缺失，納入無效問卷。對問卷中二、三級目錄各指標含義進行闡述釋義，并對每輪問卷進行半開放式留白，以便專家闡釋自身觀點。調查過程中避免誘導性提問，保證意見的真實性。
1.6 統計分析
采用Excel 2016進行數據錄入，用Excel 2016和SPSS 26.0軟件進行統計分析。針對德爾菲調查結果，主要分析內容包括專家積極系數、專家權威系數（Cr）、專家意見協調程度、滿分比、算術均數、標準差、CV及專家評分欠佳比等。綜合使用界值法和專家評分法[15]。界值法：計算全部指標評分的算數均數、滿分比、CV的界值，均數及滿分比小于界值或CV大于界值者視為不合格。專家評分法：任一維度小于等于1分視為“評分欠佳”，其占比大于10%視為不合格。針對共識會議投票結果，對已刪除的指標計算同意刪除率，對已納入的指標計算同意納入率。
1.7 指標篩選
第一輪專家咨詢：① 直接刪除標準：首先，界值法分別計算指標的重要性與可操作性的算術均值、滿分比、CV，共6個評價尺度；其次，專家評分法計算重要性欠佳比≥10%者（即某一指標的重要性評分為1分者≥10%）和可操作性欠佳比≥10%者（即某一指標的可操作性評分為1分者≥10%）；最后，結合界值法和專家評分法，總計8個評價尺度，有≥2個評價尺度不合格者直接刪除。② 討論后決定：a、專家在備注中提出的其他刪除意見，課題組討論后同意其意見則刪除；b、未達直接刪除標準，但界值法和專家評分法統計所得不合格尺度數之和不等于0的指標再次討論通過刪除決定者。當二級指標目錄被刪除時，其后的三級指標目錄提至二級，當二級目錄下的三級目錄全部被刪除時，該二級目錄自動取消。
第二輪專家咨詢：① 直接刪除標準：首先，界值法分別計算指標重要性、可操作性、通用性的算術均值、滿分比、CV，共計9個評價尺度；其次，專家評分法中重要性、可操作性和通用性欠佳比≥10%者記為一個不合格尺度；最終，界值法和專家評價法，總計12個評價尺度，有≥3個尺度不合格者直接刪除。其余步驟同第一輪。見表1。
表1
兩輪Delphi專家咨詢指標刪除標準
專家共識會議：對已刪除指標進行投票，超過70%參與投票專家一致同意該指標刪除則達成刪除共識；對已納入的指標進行投票，超過70%參與投票專家一致同意該指標納入則達成納入共識；對未達成共識的指標進行討論后再投票，超過70%參與投票專家一致同意該指標納入則達成最終共識，匯總以上納入共識結果，形成最終的指標體系。
2 結果
2.1 咨詢專家基本情況
共邀請46名專家參與本研究，其中34名專家完整參與了兩輪專家咨詢（2名和9名專家分別在第一、二輪咨詢脫落，1名專家第二輪問卷數據缺失）。44名專家中平均年齡為47歲，碩士及以上學歷占77.3%，超過10年工作經驗的專家占90.9%，高級職稱占86.4%，44名專家基本情況見表2。
表2
咨詢專家基本情況
2.2 問卷的信度和效度
對兩輪專家咨詢問卷分別進行內部一致性檢驗，兩輪專家咨詢的克朗巴赫α系數分別為0.914和0.943，均高于0.8（表3）。由于全球僅中國要求特定全營養配方食品必須進行臨床試驗，但目前尚無國際公認“金標準”，因此僅能初步對問卷結構效度和內容效度進行評價。專家一致認為本問卷具有較好的內容效度。
表3
問卷信度、專家積極系數及專家權威系數
2.3 專家積極性、權威系數及協調程度
兩輪咨詢問卷的回收率，即專家積極系數分別為95.7%和100.0%。兩輪問卷的Cr值為0.93和0.93，其中判斷依據（Ca）值為0.96和0.96，Cs值為0.86和0.91。專家意見協調程度包括CV及肯德爾協調系數（Kendall’s W），兩輪問卷各級指標的CV值與W值范圍分別為：0.08～0.12和0.05～0.12及0.190～0.211和0.149～0.315，W值顯著性檢驗P均<0.01，差異有統計學意義（表3和表4）。
表4
專家意見協調程度
2.4 兩輪Delphi專家咨詢及共識會議結果
經專家評分法分析所有指標均未達剔除標準，經界值法分析結果詳見附件表2～表5。根據第一輪專家咨詢意見與指標刪除標準，刪除二級指標2個（“患者獲取FSMP途徑”和“設立FSMP售賣專區專柜”），三級指標5個（“FSMP的保管方式”、“單次處方開具時長”、“腸內營養耐受良好患者隨訪頻次”、“腸內營養不耐受患者隨訪頻次”和“隨訪記錄單的完整性”）；根據第二輪專家咨詢意見及刪除標準，刪除二級指標4個（“設立FSMP專用倉庫”、“處方審核”、“嵌入醫療機構信息系統”和“FSMP的收費方式”），三級指標2個（“審核人員資質”和“擬出院患者單次處方開具最大時長”）。經過前兩輪專家咨詢刪除的指標中2項指標在共識會議二次投票里未達成共識（“腸內營養不耐受患者隨訪頻次”和“擬出院患者單次開具處方最大時長”），其余指標投票結果符合標準，達成從指標體系中刪除的共識。經過前兩輪德爾菲專家咨詢后進入體系的指標在共識會議二次投票里均達成共識，全部進入最終指標體系，詳見附件表6和表7。醫療機構合理使用特殊醫學用途配方食品綜合評價指標體系最終確定由一級目錄指標3個、二級目錄指標17個、三級目錄指標13個構成，其中末端指標共25個，詳見表5。
表5
應用Delphi法結合專家共識會議構建醫療機構合理使用特殊醫學用途配方食品最終指標體系
3 討論
由于我國FSMP發展起步較晚，注冊種類少，醫療人員對FSMP內容了解不充分，難以滿足復雜的臨床應用需求[16-17]，因此急需一套指標體系對醫療機構使用FSMP進行規范化管理。
德爾菲法是一個可控制的集體思想交流的過程，適用于處理以往沒有充足經驗和論證的復雜問題，通過專家們的集思廣益給出相對準確且權威的結論意見[18]，是一種高效省時、簡單易行的定性分析方法[19]，具有權威性、獨立性和趨同性。專家積極系數，即問卷回收率，本研究中，兩輪函詢問卷的回收率分別為96%和100%，均>70%，表明專家積極性很高[20]。本研究納入的函詢專家中90%有10年以上的工作經驗，且兩輪德爾菲專家咨詢Cr分別為0.93和0.93，Cr≥0.7為研究結果可靠[21]；Ca分別為0.96和0.96，均大于0.9說明專家的判斷依據主要來源于自身學識及經驗。Cs分別為0.86和0.91，表明咨詢專家對本研究領域熟悉程度高。均印證了函詢結果的代表性和權威性。專家意見協調程度，用CV和W表示[22]，是指參與函詢的專家對指標是否存在分歧，CV越小，說明專家間的協調程度越高，兩輪結果的CV值分別為0.08～0.12和0.05～0.12，均<0.25，說明專家對指標的分歧很小。
本研究在第二輪函詢問卷中增加了通用性維度，原因如下：首先函詢專家以三甲醫院為主體，函詢專家在第一輪問卷中提出部分二級及以下醫療機構不具備“嵌入醫療機構信息系統”、“患者獲取FSMP途徑”及“設立FSMP售賣專柜”等條件，增加通用性這一維度來判斷這些指標用于此類醫療機構是否可行；其次在延續第一輪問卷的基礎上增加該維度，使研究方法更嚴謹，更全面。因可操作性和通用性不合格尺度數過多而被剔除的指標，可考慮在之后的研究中對二、三級醫院進行個體化指標體系的設立。
風險篩查程序是任何診斷過程中識別營養不良的第一個強制性步驟，但世界大部分地區仍需做出巨大的努力將其應用到臨床實踐中[23]。FSMP配制是實施個體化營養治療的重要手段[24]，江蘇省特殊醫學用途配方食品經營管理規范（征求意見稿）[25]中明確提出：醫療機構應做好FSMP的調配、臨床應用和腸內營養配制室的設置與衛生規范以及建立和完善FSMP遴選、采購、貯存、調配、臨床應用和評估等管理制度。李晶晶及蒲芳芳等[26-27]研究顯示，FSMP在臨床應用中會發生各種不良反應，但僅有60%的醫療機構對此開展監測，其中近一半單位缺乏具體的監測章程及規范措施。故針對上述實際情況，本指標體系在二級目錄指標“不良反應監控”下設三級目錄指標“配套制度”和“記錄留痕”，以此確保可以針對FSMP上市后的監測與后效評價。對于現行法規沒有明確提出，但經過調查發現對于監管FSMP合理使用具有重要意義的指標，也納入了初建指標池，如二級目錄指標“處方開具”和“院內隨訪”。
在與專家討論時發現，受經濟水平、醫院等級和重視程度、學科發展水平等多種因素的影響，各地臨床營養科的發展差異極大。某些指標非常重要，但在某些地域或基層醫療機構無法執行。例如，國家衛健委以及部分省市[25]已發布的FSMP臨床管理文件中均明確提出“設立FSMP專用倉庫”和“設立FSMP售賣專區專柜”，然而在兩輪德爾菲問卷調查和專家共識會后，以上兩個指標由于通用性和可操作性不達標被刪除。根據專家討論得知，受限于地域、營養科發展現狀等，此類評價指標并不能很好地在各層級醫院通用[28]。
根據相關管理規范要求[25]：機構應當設置臨床營養科，配備臨床營養醫師，負責對特殊醫學用途配方食品臨床應用的適宜性進行審核、評估，指導患者選擇和使用特殊醫學用途配方食品。但陜西省[28]及江蘇省[29]對當地醫療機構臨床營養科現狀調查結果提示：目前我國臨床營養醫/技師人員團隊相對較少。受限于現階段的臨床營養科發展受限及其不平衡的現狀，該指標評價的優先級較低。但隨著臨床營養科人員梯隊發展壯大，后續更新指標體系時可考慮重新將其添加進來。
目前部分醫院對營養處方的審核主要針對腸外營養，腸內營養或FSMP處方審核雖然也列入一些地方性的質量控制或管理規范的要求，但實際上在國內并未普遍執行。蘇健光等[30]研究顯示，對神經重癥患者腸內營養或FSMP處方進行審核并改進提示標簽，可以顯著降低總體不良反應的發生率。提示對腸內營養或FSMP處方進行審核可以作為臨床規范化管理的措施，該指標對于臨床應用存在較高的價值。但因可操作性和通用性較低，“處方審核”和“審核人員資質”最終被刪除，可在未來指標體系構建中進行補充。
專家共識會議中對“擬出院患者單次處方開具時長”及“腸內營養不耐受患者的隨訪頻次”兩項指標仍存在異議。部分專家認為現在臨床中頻繁出現大處方的問題，而處方開具時長則是檢驗是否存在開具大處方的最好標準；另外，部分專家認為“腸內營養不耐受患者的隨訪頻次”不僅可對于不同患者院內隨訪的頻次進行評價，同時還對臨床營養師是否掌握腸內營養的禁忌癥和適應癥進行很好的判斷。但大部分專家認為“腸內營養不耐受患者的隨訪頻次”在執行中難度較大，可操作性不高，以及“處方科學性”和“處方規范性”可將這兩項指標涵蓋，故建議刪除。因此以上兩項指標，在進行了討論和兩次投票之后，仍未達成納入指標體系的共識，故暫時不納入最終指標體系。
本研究的局限性：首先，本研究的主要咨詢對象為三甲醫院臨床營養科，并以西部地區為主，占比47.8%，存在地域分布的偏倚；其次，臨床營養專業作為一個新興學科，臨床營養師在全國范圍存在缺口，開設課程的院校及打通“本-碩-博”通路的高校很少[31]，大部分從業專家存在臨床專業或食品專業轉崗現象，因此不同專家理解的角度和深度存在差異。
綜上所述，本研究的指標體系構建了以“遴選與采購，出入庫管理和臨床應用”為主干的醫療機構合理使用FSMP的指標體系（包括17個二級指標，13個三級指標），囊括了FSMP從遴選到臨床應用的主要環節和基本要素。補充完善了現行法規條例，為后續制定更加細化的管理對策和評價標準提供了科學依據。后續可通過四川省臨床營養質控中心平臺進行示范，作為質量控制工具進行驗證，并推廣至全國，提升我國臨床營養治療的質量，促進FSMP產業健康發展。對醫療機構使用FSMP起到基礎的指導規范作用，具有很好的適用性。
據調查顯示，2019年我國因慢性病導致的死亡占總死亡人數的88.5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統疾病死亡比例達80.7%[1]，慢性病患病率仍呈上升趨勢，且因其病程長、病因復雜、并發癥多等特點給家庭和社會帶來巨大的負擔。加之人口老齡化，營養素攝入減少及流失增多，營養不良的老年人更有可能出現更差的健康結果、更長的住院時間和更高的死亡率[2]。營養治療措施在這些疾病的預防和治療中都起著至關重要的作用[3]，特殊醫學用途配方食品（foods for special medical purposes，FSMP）可以維持和改善患者的營養狀態，有效降低醫療成本，在國外已經上市多年且臨床效果良好。
現階段，我國對FSMP的合理使用和評價研究的科研數據比較缺乏，現有的理論基礎與管理研究仍存在許多不足[4]。由于營養治療意識、臨床監管不到位等諸多因素的影響，國內FSMP臨床應用存在諸多問題[5-8]，包括但不限于：臨床使用FSMP治療比率極低、使用FSMP方法不當、臨床不合理使用FSMP所致不良反應高發、醫院制度管理長期缺位等問題。《國民營養計劃（2017—2030）》[9]中也明確指出“推動特殊醫學用途配方食品和治療膳食的規范化應用。”因此，構建科學有效的合理使用FSMP相關指標體系，對保障FSMP的臨床治療效果及產業的健康發展有著重要意義。本研究結合當前我國臨床營養科工作特點和現實需求，基于德爾菲法和專家共識會議法構建醫療機構合理使用FSMP指標體系，為促進我國醫療機構規范FSMP管理及促進臨床合理使用提供科學依據。
1 資料與方法
本研究設計與報告遵循了德爾菲研究實施與報告標準[10]（standards for conducting and reporting Delphi studies，CREDES）。
1.1 資料來源
本研究前期從CNKI、WanFang Data、VIP、Cochrane Library、PubMed數據庫及國內外各級政府、衛生行政部門官網進行檢索，最終篩選納入1篇專家管理共識[11]及10篇國內各省市相關管理法規條例。通過系統收集及梳理相關證據，發現國內外管理存在政策差異，并且缺少可參考的歷史管理措施。因此，研究團隊基于臨床營養科實際情況對國內300家醫院進行現狀調查，結果已于另文發表[12]。綜合循證資料及調查結果，共提取指標46個，分類分級展開后形成以遴選與采購、出入庫管理、臨床應用3個指標為主干，下分三級目錄的樹形網狀結構（附件表1）。
1.2 調查問卷設計
基于上述樹形網狀結果形成第一輪德爾菲調查問卷。專家需對指標從重要性和可操作性2個維度，采用Likert 5級評分法對指標進行評分，分別賦值5～1分[13]。第二輪德爾菲問卷在重要性和可操作性的基礎上增加通用性維度（即該指標在不同層級醫院的通用程度，通用程度好的指標通用性高）。評分法和賦值方式與第一輪相同。專家對指標的熟悉程度（Cs）分5個等級：非常熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉，分別賦值1、0.8、0.6、0.4、0.2分；專家對指標的判斷依據分：理論分析、工作和實踐經驗、國內外同行的了解和直覺4個維度，每個維度分為大、中、小不同程度；不同維度的大、中、小不同層次賦分為：實踐經驗（0.5、0.4、0.3）、理論分析（0.3、0.2、0.1）、參考國內外文獻（0.1、0.1、0.1）、直覺（0.1、0.1、0.1）[14]。
1.3 專家共識會議
通過騰訊會議軟件進行在線專家共識會議對原始指標體系二次投票討論，分為三個部分：① 對第一輪和第二輪咨詢后已刪除指標進行投票，確定是否同意其從醫療機構合理使用FSMP指標體系中刪除；② 對經過兩輪咨詢后保留下來的指標，展示各指標在第二輪專家咨詢評分均值、變異系數（coefficient of variation，CV）和滿分比，請專家進行在線投票，確定是否同意其進入最終的指標體系；③ 對前兩部分未達成共識的指標進行最終討論并再次投票，確定是否同意進入最終的指標體系。
1.4 專家咨詢對象
邀請來自全國46家三甲醫院的46位從事臨床醫學、臨床營養學等領域研究或實際工作，并且具有5年以上的相關工作經歷的專家參與兩輪德爾菲咨詢。從已完整參與兩輪德爾菲咨詢且填答問卷為有效問卷的專家中遴選高級職稱的23位專家參加最終的專家共識會議。
1.5 質量控制
兩輪問卷的發放及回收均通過郵件形式并對其進行編號留檔。超過3個漏填指標視為問卷數據缺失，納入無效問卷。對問卷中二、三級目錄各指標含義進行闡述釋義，并對每輪問卷進行半開放式留白，以便專家闡釋自身觀點。調查過程中避免誘導性提問，保證意見的真實性。
1.6 統計分析
采用Excel 2016進行數據錄入，用Excel 2016和SPSS 26.0軟件進行統計分析。針對德爾菲調查結果，主要分析內容包括專家積極系數、專家權威系數（Cr）、專家意見協調程度、滿分比、算術均數、標準差、CV及專家評分欠佳比等。綜合使用界值法和專家評分法[15]。界值法：計算全部指標評分的算數均數、滿分比、CV的界值，均數及滿分比小于界值或CV大于界值者視為不合格。專家評分法：任一維度小于等于1分視為“評分欠佳”，其占比大于10%視為不合格。針對共識會議投票結果，對已刪除的指標計算同意刪除率，對已納入的指標計算同意納入率。
1.7 指標篩選
第一輪專家咨詢：① 直接刪除標準：首先，界值法分別計算指標的重要性與可操作性的算術均值、滿分比、CV，共6個評價尺度；其次，專家評分法計算重要性欠佳比≥10%者（即某一指標的重要性評分為1分者≥10%）和可操作性欠佳比≥10%者（即某一指標的可操作性評分為1分者≥10%）；最后，結合界值法和專家評分法，總計8個評價尺度，有≥2個評價尺度不合格者直接刪除。② 討論后決定：a、專家在備注中提出的其他刪除意見，課題組討論后同意其意見則刪除；b、未達直接刪除標準，但界值法和專家評分法統計所得不合格尺度數之和不等于0的指標再次討論通過刪除決定者。當二級指標目錄被刪除時，其后的三級指標目錄提至二級，當二級目錄下的三級目錄全部被刪除時，該二級目錄自動取消。
第二輪專家咨詢：① 直接刪除標準：首先，界值法分別計算指標重要性、可操作性、通用性的算術均值、滿分比、CV，共計9個評價尺度；其次，專家評分法中重要性、可操作性和通用性欠佳比≥10%者記為一個不合格尺度；最終，界值法和專家評價法，總計12個評價尺度，有≥3個尺度不合格者直接刪除。其余步驟同第一輪。見表1。
表1
兩輪Delphi專家咨詢指標刪除標準
專家共識會議：對已刪除指標進行投票，超過70%參與投票專家一致同意該指標刪除則達成刪除共識；對已納入的指標進行投票，超過70%參與投票專家一致同意該指標納入則達成納入共識；對未達成共識的指標進行討論后再投票，超過70%參與投票專家一致同意該指標納入則達成最終共識，匯總以上納入共識結果，形成最終的指標體系。
2 結果
2.1 咨詢專家基本情況
共邀請46名專家參與本研究，其中34名專家完整參與了兩輪專家咨詢（2名和9名專家分別在第一、二輪咨詢脫落，1名專家第二輪問卷數據缺失）。44名專家中平均年齡為47歲，碩士及以上學歷占77.3%，超過10年工作經驗的專家占90.9%，高級職稱占86.4%，44名專家基本情況見表2。
表2
咨詢專家基本情況
2.2 問卷的信度和效度
對兩輪專家咨詢問卷分別進行內部一致性檢驗，兩輪專家咨詢的克朗巴赫α系數分別為0.914和0.943，均高于0.8（表3）。由于全球僅中國要求特定全營養配方食品必須進行臨床試驗，但目前尚無國際公認“金標準”，因此僅能初步對問卷結構效度和內容效度進行評價。專家一致認為本問卷具有較好的內容效度。
表3
問卷信度、專家積極系數及專家權威系數
2.3 專家積極性、權威系數及協調程度
兩輪咨詢問卷的回收率，即專家積極系數分別為95.7%和100.0%。兩輪問卷的Cr值為0.93和0.93，其中判斷依據（Ca）值為0.96和0.96，Cs值為0.86和0.91。專家意見協調程度包括CV及肯德爾協調系數（Kendall’s W），兩輪問卷各級指標的CV值與W值范圍分別為：0.08～0.12和0.05～0.12及0.190～0.211和0.149～0.315，W值顯著性檢驗P均<0.01，差異有統計學意義（表3和表4）。
表4
專家意見協調程度
2.4 兩輪Delphi專家咨詢及共識會議結果
經專家評分法分析所有指標均未達剔除標準，經界值法分析結果詳見附件表2～表5。根據第一輪專家咨詢意見與指標刪除標準，刪除二級指標2個（“患者獲取FSMP途徑”和“設立FSMP售賣專區專柜”），三級指標5個（“FSMP的保管方式”、“單次處方開具時長”、“腸內營養耐受良好患者隨訪頻次”、“腸內營養不耐受患者隨訪頻次”和“隨訪記錄單的完整性”）；根據第二輪專家咨詢意見及刪除標準，刪除二級指標4個（“設立FSMP專用倉庫”、“處方審核”、“嵌入醫療機構信息系統”和“FSMP的收費方式”），三級指標2個（“審核人員資質”和“擬出院患者單次處方開具最大時長”）。經過前兩輪專家咨詢刪除的指標中2項指標在共識會議二次投票里未達成共識（“腸內營養不耐受患者隨訪頻次”和“擬出院患者單次開具處方最大時長”），其余指標投票結果符合標準，達成從指標體系中刪除的共識。經過前兩輪德爾菲專家咨詢后進入體系的指標在共識會議二次投票里均達成共識，全部進入最終指標體系，詳見附件表6和表7。醫療機構合理使用特殊醫學用途配方食品綜合評價指標體系最終確定由一級目錄指標3個、二級目錄指標17個、三級目錄指標13個構成，其中末端指標共25個，詳見表5。
表5
應用Delphi法結合專家共識會議構建醫療機構合理使用特殊醫學用途配方食品最終指標體系
3 討論
由于我國FSMP發展起步較晚，注冊種類少，醫療人員對FSMP內容了解不充分，難以滿足復雜的臨床應用需求[16-17]，因此急需一套指標體系對醫療機構使用FSMP進行規范化管理。
德爾菲法是一個可控制的集體思想交流的過程，適用于處理以往沒有充足經驗和論證的復雜問題，通過專家們的集思廣益給出相對準確且權威的結論意見[18]，是一種高效省時、簡單易行的定性分析方法[19]，具有權威性、獨立性和趨同性。專家積極系數，即問卷回收率，本研究中，兩輪函詢問卷的回收率分別為96%和100%，均>70%，表明專家積極性很高[20]。本研究納入的函詢專家中90%有10年以上的工作經驗，且兩輪德爾菲專家咨詢Cr分別為0.93和0.93，Cr≥0.7為研究結果可靠[21]；Ca分別為0.96和0.96，均大于0.9說明專家的判斷依據主要來源于自身學識及經驗。Cs分別為0.86和0.91，表明咨詢專家對本研究領域熟悉程度高。均印證了函詢結果的代表性和權威性。專家意見協調程度，用CV和W表示[22]，是指參與函詢的專家對指標是否存在分歧，CV越小，說明專家間的協調程度越高，兩輪結果的CV值分別為0.08～0.12和0.05～0.12，均<0.25，說明專家對指標的分歧很小。
本研究在第二輪函詢問卷中增加了通用性維度，原因如下：首先函詢專家以三甲醫院為主體，函詢專家在第一輪問卷中提出部分二級及以下醫療機構不具備“嵌入醫療機構信息系統”、“患者獲取FSMP途徑”及“設立FSMP售賣專柜”等條件，增加通用性這一維度來判斷這些指標用于此類醫療機構是否可行；其次在延續第一輪問卷的基礎上增加該維度，使研究方法更嚴謹，更全面。因可操作性和通用性不合格尺度數過多而被剔除的指標，可考慮在之后的研究中對二、三級醫院進行個體化指標體系的設立。
風險篩查程序是任何診斷過程中識別營養不良的第一個強制性步驟，但世界大部分地區仍需做出巨大的努力將其應用到臨床實踐中[23]。FSMP配制是實施個體化營養治療的重要手段[24]，江蘇省特殊醫學用途配方食品經營管理規范（征求意見稿）[25]中明確提出：醫療機構應做好FSMP的調配、臨床應用和腸內營養配制室的設置與衛生規范以及建立和完善FSMP遴選、采購、貯存、調配、臨床應用和評估等管理制度。李晶晶及蒲芳芳等[26-27]研究顯示，FSMP在臨床應用中會發生各種不良反應，但僅有60%的醫療機構對此開展監測，其中近一半單位缺乏具體的監測章程及規范措施。故針對上述實際情況，本指標體系在二級目錄指標“不良反應監控”下設三級目錄指標“配套制度”和“記錄留痕”，以此確保可以針對FSMP上市后的監測與后效評價。對于現行法規沒有明確提出，但經過調查發現對于監管FSMP合理使用具有重要意義的指標，也納入了初建指標池，如二級目錄指標“處方開具”和“院內隨訪”。
在與專家討論時發現，受經濟水平、醫院等級和重視程度、學科發展水平等多種因素的影響，各地臨床營養科的發展差異極大。某些指標非常重要，但在某些地域或基層醫療機構無法執行。例如，國家衛健委以及部分省市[25]已發布的FSMP臨床管理文件中均明確提出“設立FSMP專用倉庫”和“設立FSMP售賣專區專柜”，然而在兩輪德爾菲問卷調查和專家共識會后，以上兩個指標由于通用性和可操作性不達標被刪除。根據專家討論得知，受限于地域、營養科發展現狀等，此類評價指標并不能很好地在各層級醫院通用[28]。
根據相關管理規范要求[25]：機構應當設置臨床營養科，配備臨床營養醫師，負責對特殊醫學用途配方食品臨床應用的適宜性進行審核、評估，指導患者選擇和使用特殊醫學用途配方食品。但陜西省[28]及江蘇省[29]對當地醫療機構臨床營養科現狀調查結果提示：目前我國臨床營養醫/技師人員團隊相對較少。受限于現階段的臨床營養科發展受限及其不平衡的現狀，該指標評價的優先級較低。但隨著臨床營養科人員梯隊發展壯大，后續更新指標體系時可考慮重新將其添加進來。
目前部分醫院對營養處方的審核主要針對腸外營養，腸內營養或FSMP處方審核雖然也列入一些地方性的質量控制或管理規范的要求，但實際上在國內并未普遍執行。蘇健光等[30]研究顯示，對神經重癥患者腸內營養或FSMP處方進行審核并改進提示標簽，可以顯著降低總體不良反應的發生率。提示對腸內營養或FSMP處方進行審核可以作為臨床規范化管理的措施，該指標對于臨床應用存在較高的價值。但因可操作性和通用性較低，“處方審核”和“審核人員資質”最終被刪除，可在未來指標體系構建中進行補充。
專家共識會議中對“擬出院患者單次處方開具時長”及“腸內營養不耐受患者的隨訪頻次”兩項指標仍存在異議。部分專家認為現在臨床中頻繁出現大處方的問題，而處方開具時長則是檢驗是否存在開具大處方的最好標準；另外，部分專家認為“腸內營養不耐受患者的隨訪頻次”不僅可對于不同患者院內隨訪的頻次進行評價，同時還對臨床營養師是否掌握腸內營養的禁忌癥和適應癥進行很好的判斷。但大部分專家認為“腸內營養不耐受患者的隨訪頻次”在執行中難度較大，可操作性不高，以及“處方科學性”和“處方規范性”可將這兩項指標涵蓋，故建議刪除。因此以上兩項指標，在進行了討論和兩次投票之后，仍未達成納入指標體系的共識，故暫時不納入最終指標體系。
本研究的局限性：首先，本研究的主要咨詢對象為三甲醫院臨床營養科，并以西部地區為主，占比47.8%，存在地域分布的偏倚；其次，臨床營養專業作為一個新興學科，臨床營養師在全國范圍存在缺口，開設課程的院校及打通“本-碩-博”通路的高校很少[31]，大部分從業專家存在臨床專業或食品專業轉崗現象，因此不同專家理解的角度和深度存在差異。
綜上所述，本研究的指標體系構建了以“遴選與采購，出入庫管理和臨床應用”為主干的醫療機構合理使用FSMP的指標體系（包括17個二級指標，13個三級指標），囊括了FSMP從遴選到臨床應用的主要環節和基本要素。補充完善了現行法規條例，為后續制定更加細化的管理對策和評價標準提供了科學依據。后續可通過四川省臨床營養質控中心平臺進行示范，作為質量控制工具進行驗證，并推廣至全國，提升我國臨床營養治療的質量，促進FSMP產業健康發展。對醫療機構使用FSMP起到基礎的指導規范作用，具有很好的適用性。
