隨著健康觀念的推廣和胃鏡檢查技術的提高，我國早期胃癌的檢出率逐漸提高。早期胃癌具有良好的預后和較長生存時間，提高早期胃癌患者術后的生活質量是胃癌研究的重要方向之一。在確保腫瘤根治性切除的前提下，保留部分殘胃功能的保功能手術已成為早期胃癌治療的熱門話題。早期胃癌保功能手術主要包括節段胃切除術、近端胃切除術、局部胃切除術等。筆者總結了近年來國內外在保功能胃切除手術方面的研究進展以及本中心的臨床實踐經驗，旨在為臨床外科醫生更好地開展此類手術提供參考。
目前全球范圍內胃癌的發病率居第5位，病死率居第4位[1]。近年來，隨著我國健康觀念的推廣和胃鏡檢查技術的提高，早期胃癌檢出率逐漸提高[2]。早期胃癌的預后明顯好于進展期胃癌，其5年生存率超過90%[3]。因此，在確保腫瘤根治性切除的前提下，保留部分殘胃功能的胃切除手術（簡稱“保功能胃切除手術”，function preserving gastrectomy，FPG）正逐漸成為早期胃癌治療的關注焦點。
根據《中國胃癌保功能手術外科專家共識（2021版）》[4]中的定義，FPG是指在保證腫瘤根治性切除的前提下，通過縮小手術范圍和合理選擇重建方式，最大限度地保留胃的功能。FPG最初源自胃潰瘍的外科治療。20世紀50年代，Nissen[5]首次使用節段胃切除術來治療高位胃惡性病變，保留了胃竇和幽門。此后，日韓學者開始應用FPG來治療早期胃癌[6]。目前，公認的FPG的三大核心要素包括：減少胃切除范圍、保留幽門及保留迷走神經[7]。從更廣泛的角度來看，任何損傷控制性手術方式，在確保腫瘤根治的前提下，無論是從減少胃切除范圍還是保留胃的重要結構和生理功能，都可以被視為FPG。FPG主要包括：節段胃切除術、近端胃切除術、胃局部切除術等；也有研究者[8]認為內鏡下切除也是FPG，包括內鏡黏膜切除術和內鏡黏膜下剝離術，這些內鏡下切除術適用于部分cT1N0腫瘤，但需嚴格把握適應證，同時關注其切緣情況以及可能的淋巴結轉移問題；此外，前哨淋巴結導航手術已在臨床實踐中應用于早期胃癌，而且在胃功能保留、控制切除范圍等方面取得了一定進展，已有了前瞻性研究結果支持[9-10]。前哨淋巴結的概念有望為早期胃癌患者選擇個體化、FPG提供更多理論支持。現結合國內外有關不同FPG手術的最新研究進展以及筆者所在醫療中心的實踐經驗來詳細闡述和討論FPG的效果及面臨的主要問題，旨在為臨床外科醫生更好地實施FPG提供參考。
1 節段胃切除術
節段胃切除術是指同時保留幽門和賁門的胃環周切除手術，其中最典型的手術方式是保留幽門胃切除術，它是指保留包括胃上部1/3和幽門及部分胃竇的胃切除。在第3版《日本胃癌治療指南》[11]中首次將保留幽門胃切除術列為早期胃癌可選擇的手術方式之一。
1.1 保留幽門胃切除術的適應證
目前公認的早期胃癌行保留幽門胃切除術的適應證包括：臨床評估為cT1N0的早期胃癌，且腫瘤位于胃中部1/3，病灶下緣距離幽門＞4 cm（腫瘤下緣距離下切緣2 cm，下切緣距離幽門管至少2 cm）[12]。此外，日本有研究者[13]指出，對于侵犯胃上部1/3的早期胃癌，如果滿足以下條件也可以考慮進行保留幽門胃切除術：腫瘤近端邊界距離食管胃結合部≥3 cm，腫瘤遠端邊界距離幽門＞4 cm。
1.2 保留幽門胃切除術的淋巴結清掃
在淋巴結清掃方面，保留幽門胃切除術的D1淋巴結清掃范圍包括No.1、3、4sb、4d、6和7組淋巴結。根據第6版《日本胃癌治療指南》[14]，D1+ 淋巴結清掃則增加了No.8a和No.9組淋巴結。有研究者[15]指出，對于早期中段胃癌，通常不需要對No.6i組淋巴結進行清掃，因為很少見到沿幽門下動脈即No.6i組淋巴結出現轉移的情況，幽門下動脈和幽門下靜脈均可以保留。Khalayleh等[16]對773例中段胃體或高位胃體的胃癌患者進行回顧性分析的結果顯示，對于cT1N0/1M0的患者，術后病理報告中No.2、4sa、5、12a組淋巴結的轉移率均為0%，而No.11p組淋巴結的轉移率為0.8%。因此，對于接受保留幽門胃切除術的早期胃癌患者，通常需要清掃No.1、3、4sb、4d、6a、6v、7、8a、9及11p組淋巴結，而可以保留No.5、6i和12組淋巴結。
1.3 保留幽門胃切除術的優勢與不足
1.3.1 手術效果和長期營養狀況的優勢
相較于采用遠端胃切除，采用保留幽門胃切除術具有多方面的優勢：包括手術效果和長期的營養狀況[17-20]。如納入一項隨機對照試驗及20項非隨機對照試驗共4 871例患者的薈萃分析[21]結果顯示，保留幽門胃切除術在減少吻合口漏、傾倒綜合征、胃炎和膽汁反流發生率方面較遠端胃切除術更為有利，同時在血漿總蛋白、白蛋白、血紅蛋白和體質量恢復方面優于遠端胃切除術。還有研究[22]結果顯示，保留幽門胃切除術患者的膽結石累積發病率較遠端胃切除術患者低；還有研究者[23]建議，在保留幽門胃切除術中保留迷走神經的肝支，可以減少術后膽石癥的形成。但是關于保留腹腔迷走神經支的益處仍存在爭議[24-25]。
1.3.2 不足及解決辦法
保留幽門胃切除術手術與住院時間延長、淋巴結清掃數目減少以及胃排空延遲有關[21]。有6%～8%的保留幽門胃切除術患者可能會在術后出現胃排空延遲，這是保留幽門胃切除術后的主要并發癥之一[18, 26-27]；另有一項多中心隨機對照試驗研究[28]結果表明，保留幽門胃切除術患者的幽門狹窄發生率明顯高于遠端胃切除術患者（7.3%比1.6%，P=0.026）。可見，預防胃排空延遲障礙在保留幽門胃切除術后尤為重要，可以通過維持幽門的血供、保留迷走神經分支以及保持足夠的幽門長度來實現。
1.3.3 腫瘤學安全性
有研究[19, 26, 29]顯示，保留幽門胃切除術的5年總生存率為96.3%～98.0%。另一項多中心傾向評分匹配隊列研究[30]對比了保留幽門胃切除術和遠端胃切除術治療早期胃癌患者的療效，二者的5年總生存率和3年無復發生存率比較差異無統計學意義，顯示了保留幽門胃切除術治療胃中部早期胃癌的腫瘤學安全性。
總體而言，支持保留幽門胃切除術優于遠端胃切除術的證據并不十分強烈。除了一項樣本量較小的多中心前瞻性隨機對照試驗[31]外，所有比較保留幽門胃切除術和遠端胃切除術研究都是回顧性研究。因此，在第5版《日本胃癌治療指南》[32]中，保留幽門胃切除術仍為早期胃癌治療的弱推薦選項。
筆者團隊成員認為，保留幽門胃切除術的應用需根據患者的個體情況而定，其價值在于，在確保徹底切除腫瘤和清掃淋巴結的同時，保留幽門的正常解剖和生理功能，從而改善早期胃癌患者術后的營養狀況，并減少胃切除相關的長期并發癥。從技術上講，應該保留幽門下靜脈和迷走神經的肝分支，同時在確保清掃No.7組淋巴結的前提下，有選擇性地保留迷走神經的腹腔分支，以最大程度地降低術后胃排空延遲障礙的發病率。
2 近端胃切除術
根據第6版《日本胃癌治療指南》[14]，近端胃切除術和全胃切除均可作為胃上部1/3早期胃癌的可選擇術式。近端胃切除術由于保留了部分胃，在術后營養狀況、腹瀉癥狀控制等方面優于全胃切除術。
2.1 近端胃切除術的適應證
近端胃切除術的適應證為：早期胃上部癌，切除后保留遠端1/2以上的殘胃；而對于長徑≤4 cm食管胃結合部癌或T2～T3期胃上部癌，可根據具體情況作為研究性手術開展，不作為常規推薦。
2.2 近端胃切除術的優勢
在近端早期胃癌患者中，近端胃切除術比全胃切除術更有優勢，包括手術結果和長期營養狀況[33-34]。一項對納入18項研究共2 036例患者的薈萃分析[35]結果顯示，近端胃切除術在手術時間、術中失血量和術后體質量減輕方面可能優于全胃切除術；另有觀察性研究[36-37]結果表明，近端胃切除術后血紅蛋白、血漿鐵蛋白和維生素B12水平的降低較全胃切除術后更緩慢。
2.3 近端胃切除術的淋巴結清掃
在淋巴結清掃方面，近端胃切除術的淋巴結清掃范圍包括No.1、2、3a、4sa、4sb、7組淋巴結，而D1+ 淋巴結清掃手術還包括No.8a、9和11p組淋巴結[32]。第6版《日本胃癌治療指南》[14]將No.11d組淋巴結納入了D2淋巴結清掃范圍。在進行淋巴結清掃手術時，通常會保留胃網膜右動靜脈及胃右動靜脈，同時迷走神經的肝支和幽門分支也盡量予以保留。
2.4 近端胃切除術后的主要消化道重建方式
國內《近端胃切除消化道重建中國專家共識（2020版）》[38]中詳細闡述了近端胃切除術后各種消化道重建方式的技術要點和抗反流效果。
2.4.1 食管胃吻合
食管胃吻合一直被視為一種相對簡單的生理重建方法，它只涉及一個吻合部位，但是其術后反流性食管炎的發病率較高。因此，隨后出現了一些新的重建方法，如胃底折疊術[34]、雙肌瓣技術[39]和食管殘胃側側吻合即SOFY吻合[40]，這些方法不同程度地降低了反流性食管炎的發病率。雙肌瓣吻合是食管胃吻合的一種抗反流重建方式，它是在食管殘胃吻合技術基礎上發展而來的，通過在吻合口處將胃壁漿肌層切開成“H”形，然后將食管與胃黏膜及黏膜下層進行雙瓣吻合，該吻合方式由日本學者Kamikawa在1998年率先提出，因此又被稱為Kamikawa吻合[41]。雙肌瓣吻合需要手工縫合，但后來發展出了使用切割閉合器進行吻合的改進方法[39]；此外，有研究者還報道了基于Kamikawa吻合的改良吻合術，如李子禹等[42]的“拱橋式”吻合方法，但這些方法尚缺乏大規模臨床研究的支持。SOFY吻合是一種相對容易在腹腔鏡手術中實施的方法，它使用線性吻合器將食管與殘胃連接，以減少術后反流性食管炎和吻合口狹窄的問題[40]。2022年Yamashita等[43]提出了改進版的SOFY（mSOFY）吻合，該方法通過旋轉食管90° 將食管右側壁與殘胃前壁固定，然后關閉共同開口，最后在殘胃前壁上將食管左側壁縫合固定并使之與殘胃前壁緊密貼合。
2.4.2 間置空腸
近端胃切除術-間置空腸是一種將帶有血管弓的一段空腸袢分別與食管殘端和殘胃進行吻合的方法，其抗反流機制是，通過利用進入空腸的堿性液體來中和胃酸，利用空腸長度梯度以及空腸蠕動來形成抗反流屏障，以防止胃內容物逆流。盡管該吻合方式在抗反流效果方面表現良好，但由于操作復雜以及需要進行多次吻合并可能增加術后吻合口漏的風險，其目前應用并不廣泛。Tokunaga等[44]對36例傳統的食管殘端與殘胃吻合手術（簡稱“傳統手術”）以及40例近端胃切除術-間置空腸手術（簡稱“間置空腸手術”）的患者進行了術后1～2年的內鏡隨訪，結果顯示，盡管間置空腸手術時間較長，但食管反流發病率在傳統手術后為22.3%，而間置空腸手術后為0%。另外，來自日本國立癌中心的2項回顧性研究[45-46]進一步支持了近端胃切除術-間置空腸在抗反流方面的優勢，其中Katai等[45]的研究發現，近端胃切除術-間置空腸患者的術后并發癥主要是吻合口狹窄（10.2%），而反流癥狀發病率為5.5%；Ohashi等[46]的研究則表明，與全胃切除+Roux-en-Y吻合相比，近端胃切除術-間置空腸在維持術后體質量丟失、血清血紅蛋白水平和術后傾倒綜合征方面具有一定優勢。
2.4.3 雙通道吻合
在雙通道吻合手術中，通常包括以下步驟：首先進行食管到空腸的Roux-en-Y吻合，將食管與空腸吻合，距離食管空腸吻合口8～10 cm處，將遠端殘胃與空腸進行側側吻合。雙通道吻合操作會形成兩個食物通道，一個通過殘胃，另一個通過空腸，都通向遠端空腸，理想情況下，前者是主要的食物通道，而后者則在殘余胃飽腹時充當備用通道。雙通道吻合的抗反流機制類似于間置空腸，對于殘胃的大小要求不高，因此在目前的腹腔鏡近端胃切除術中，它是一種相對主流的消化道重建方式。Aburatani等[47]對接受雙通道吻合的患者與接受食管胃吻合患者進行回顧性研究發現，雙通道吻合患者的反流性食管炎發病率較食管胃吻合患者低（10.5%對54.5%），吻合口狹窄發病率也低于食管胃吻合患者（0%對27%）。筆者所在團隊[48]回顧了該中心的12例腹腔鏡近端胃切除術+雙通道吻合和24例腹腔鏡全胃切除術患者的數據，結果顯示，在術后食管反流發病率、術后住院時間、術后通氣時間等方面，2組患者間比較差異無統計學意義，但相對腹腔鏡全胃切除術而言，腹腔鏡近端胃切除術+雙通道吻合能提高患者術后1年血漿總蛋白、白蛋白及血紅蛋白水平。韓國Park等[49]比較腹腔鏡近端胃切除術+雙通道吻合和腹腔鏡全胃切除術后患者的生活質量和營養狀況，結果顯示，相對于腹腔鏡全胃切除術，腹腔鏡近端胃切除術+雙通道吻合在術后維生素B12的補充量方面更有優勢，而兩者的無進展生存和總生存情況沒有明顯差異。另外，筆者所在中心正在進行一項單中心前瞻性隨機對照試驗，比較腹腔鏡近端胃切除術+雙通道吻合和腹腔鏡全胃切除術治療早期胃上部癌的療效，目前已經完成入組，正在進行隨訪，期望該項研究能夠為腹腔鏡近端胃切除術+雙通道吻合提供高水平的研究證據。
3 局部胃切除術
局部胃切除術通常適用于早期胃癌患者，其特點是非環周性切除胃部。對于存在淋巴結轉移風險的胃癌患者，可以進行有針對性的區域淋巴結活檢及清掃，以實現根治腫瘤的目標。
前哨淋巴結是首個接收原發病灶淋巴回流的淋巴結，被認為是可能的首次淋巴結轉移點。如果組織學檢查證實前哨淋巴結陰性，那么所有區域淋巴結都可能為陰性。因此，通過前哨淋巴結導航手術的個體化治療，可以避免不必要的根治性淋巴結清掃。一項納入38項研究共2 128例患者進行的薈萃分析[50]結果顯示，前哨淋巴結的檢出率為94%，前哨淋巴結診斷的準確性為92%。一項來自日本的前瞻性多中心臨床試驗[10]進一步證實了在早期胃癌中進行前哨淋巴結定位和活檢的可行性，在該研究中，前哨淋巴結的檢出率為97.5%，診斷準確性為99.0%。韓國的SENORITA研究[51]對527例ⅠA期胃腺癌（≤3 cm）患者進行了腹腔鏡前哨淋巴結導航手術和腹腔鏡標準胃切除術比較的短期結果顯示，腹腔鏡前哨淋巴結導航手術組的患者在疼痛、飲食受限、焦慮、味覺等不適癥狀方面較少，營養參數得到了很好地維持。盡管腹腔鏡前哨淋巴結導航手術的3年無病生存率略低于腹腔鏡標準胃切除術（91.8%對95.5%），但腹腔鏡前哨淋巴結導航手術后經補救性手術后，疾病特異性生存率和總體生存率與腹腔鏡標準胃切除術相當[52]。這些研究結果表明，在密切隨訪下，局部胃切除術的安全性能得到保證，且在術后長期生活質量和營養狀況方面具有一定的優勢。
4 其他
除了局部胃切除術，還有一些其他方法，如腹腔鏡內鏡聯合手術[53]，可用于治療早期胃癌。腹腔鏡內鏡聯合手術通過內鏡進行病灶定位和切除范圍標記，然后在腹腔鏡下進行胃壁的全層切除。還有一種被稱為非暴露性腹腔鏡內鏡聯合手術的方法[54]，它首先通過內鏡輔助，在腹腔鏡下使用縫線標記病灶范圍并切開漿肌層，然后利用黏膜層的延展性將腫瘤推出胃壁外，最后在腹腔鏡下使用切割閉合器進行胃壁的全層切除。一項回顧性研究[55]顯示，接受腹腔鏡遠端胃切除術和前哨淋巴結導航手術下的非暴露性腹腔鏡內鏡聯合手術治療的Ⅰ、Ⅱ期胃癌患者，在短期內表現出更好的術后生活質量和營養狀況，而長期結果仍在隨訪中。筆者團隊成員認為，這些新穎的手術方法為早期胃癌患者提供了更多的治療選擇，但需要臨床團隊的密切合作且具有高水平的外科和內鏡技術；此外，手術團隊需要準確掌握前哨淋巴結示蹤劑注射的劑量、位置、時間等方面的要求，這些方面仍需更多的研究來證實及完善。
5 結語
在確保腫瘤根治的前提下，提高患者生活質量是至關重要的。FPG不僅是胃癌患者對高質量生活的迫切需求，也是精準醫療理念發展的必然趨勢。FPG的核心理念在于實施個體化治療以及損傷控制治療，即通過精確分期胃癌，結合患者的個體特征，選擇最適合的手術方式，盡可能地減少創傷，保留患者的胃功能，這需要外科醫生深入理解胃的解剖和生理以及了解最新的研究進展，正確判斷手術指征，熟練掌握外科技術。目前，大多數FPG方法仍在探索階段，需要更多高水平的循證醫學證據來驗證其優越性并完善其操作流程。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：徐澤寬負責審校及修改文章，王林俊和李錚負責查閱文獻并撰寫文章。
目前全球范圍內胃癌的發病率居第5位，病死率居第4位[1]。近年來，隨著我國健康觀念的推廣和胃鏡檢查技術的提高，早期胃癌檢出率逐漸提高[2]。早期胃癌的預后明顯好于進展期胃癌，其5年生存率超過90%[3]。因此，在確保腫瘤根治性切除的前提下，保留部分殘胃功能的胃切除手術（簡稱“保功能胃切除手術”，function preserving gastrectomy，FPG）正逐漸成為早期胃癌治療的關注焦點。
根據《中國胃癌保功能手術外科專家共識（2021版）》[4]中的定義，FPG是指在保證腫瘤根治性切除的前提下，通過縮小手術范圍和合理選擇重建方式，最大限度地保留胃的功能。FPG最初源自胃潰瘍的外科治療。20世紀50年代，Nissen[5]首次使用節段胃切除術來治療高位胃惡性病變，保留了胃竇和幽門。此后，日韓學者開始應用FPG來治療早期胃癌[6]。目前，公認的FPG的三大核心要素包括：減少胃切除范圍、保留幽門及保留迷走神經[7]。從更廣泛的角度來看，任何損傷控制性手術方式，在確保腫瘤根治的前提下，無論是從減少胃切除范圍還是保留胃的重要結構和生理功能，都可以被視為FPG。FPG主要包括：節段胃切除術、近端胃切除術、胃局部切除術等；也有研究者[8]認為內鏡下切除也是FPG，包括內鏡黏膜切除術和內鏡黏膜下剝離術，這些內鏡下切除術適用于部分cT1N0腫瘤，但需嚴格把握適應證，同時關注其切緣情況以及可能的淋巴結轉移問題；此外，前哨淋巴結導航手術已在臨床實踐中應用于早期胃癌，而且在胃功能保留、控制切除范圍等方面取得了一定進展，已有了前瞻性研究結果支持[9-10]。前哨淋巴結的概念有望為早期胃癌患者選擇個體化、FPG提供更多理論支持。現結合國內外有關不同FPG手術的最新研究進展以及筆者所在醫療中心的實踐經驗來詳細闡述和討論FPG的效果及面臨的主要問題，旨在為臨床外科醫生更好地實施FPG提供參考。
1 節段胃切除術
節段胃切除術是指同時保留幽門和賁門的胃環周切除手術，其中最典型的手術方式是保留幽門胃切除術，它是指保留包括胃上部1/3和幽門及部分胃竇的胃切除。在第3版《日本胃癌治療指南》[11]中首次將保留幽門胃切除術列為早期胃癌可選擇的手術方式之一。
1.1 保留幽門胃切除術的適應證
目前公認的早期胃癌行保留幽門胃切除術的適應證包括：臨床評估為cT1N0的早期胃癌，且腫瘤位于胃中部1/3，病灶下緣距離幽門＞4 cm（腫瘤下緣距離下切緣2 cm，下切緣距離幽門管至少2 cm）[12]。此外，日本有研究者[13]指出，對于侵犯胃上部1/3的早期胃癌，如果滿足以下條件也可以考慮進行保留幽門胃切除術：腫瘤近端邊界距離食管胃結合部≥3 cm，腫瘤遠端邊界距離幽門＞4 cm。
1.2 保留幽門胃切除術的淋巴結清掃
在淋巴結清掃方面，保留幽門胃切除術的D1淋巴結清掃范圍包括No.1、3、4sb、4d、6和7組淋巴結。根據第6版《日本胃癌治療指南》[14]，D1+ 淋巴結清掃則增加了No.8a和No.9組淋巴結。有研究者[15]指出，對于早期中段胃癌，通常不需要對No.6i組淋巴結進行清掃，因為很少見到沿幽門下動脈即No.6i組淋巴結出現轉移的情況，幽門下動脈和幽門下靜脈均可以保留。Khalayleh等[16]對773例中段胃體或高位胃體的胃癌患者進行回顧性分析的結果顯示，對于cT1N0/1M0的患者，術后病理報告中No.2、4sa、5、12a組淋巴結的轉移率均為0%，而No.11p組淋巴結的轉移率為0.8%。因此，對于接受保留幽門胃切除術的早期胃癌患者，通常需要清掃No.1、3、4sb、4d、6a、6v、7、8a、9及11p組淋巴結，而可以保留No.5、6i和12組淋巴結。
1.3 保留幽門胃切除術的優勢與不足
1.3.1 手術效果和長期營養狀況的優勢
相較于采用遠端胃切除，采用保留幽門胃切除術具有多方面的優勢：包括手術效果和長期的營養狀況[17-20]。如納入一項隨機對照試驗及20項非隨機對照試驗共4 871例患者的薈萃分析[21]結果顯示，保留幽門胃切除術在減少吻合口漏、傾倒綜合征、胃炎和膽汁反流發生率方面較遠端胃切除術更為有利，同時在血漿總蛋白、白蛋白、血紅蛋白和體質量恢復方面優于遠端胃切除術。還有研究[22]結果顯示，保留幽門胃切除術患者的膽結石累積發病率較遠端胃切除術患者低；還有研究者[23]建議，在保留幽門胃切除術中保留迷走神經的肝支，可以減少術后膽石癥的形成。但是關于保留腹腔迷走神經支的益處仍存在爭議[24-25]。
1.3.2 不足及解決辦法
保留幽門胃切除術手術與住院時間延長、淋巴結清掃數目減少以及胃排空延遲有關[21]。有6%～8%的保留幽門胃切除術患者可能會在術后出現胃排空延遲，這是保留幽門胃切除術后的主要并發癥之一[18, 26-27]；另有一項多中心隨機對照試驗研究[28]結果表明，保留幽門胃切除術患者的幽門狹窄發生率明顯高于遠端胃切除術患者（7.3%比1.6%，P=0.026）。可見，預防胃排空延遲障礙在保留幽門胃切除術后尤為重要，可以通過維持幽門的血供、保留迷走神經分支以及保持足夠的幽門長度來實現。
1.3.3 腫瘤學安全性
有研究[19, 26, 29]顯示，保留幽門胃切除術的5年總生存率為96.3%～98.0%。另一項多中心傾向評分匹配隊列研究[30]對比了保留幽門胃切除術和遠端胃切除術治療早期胃癌患者的療效，二者的5年總生存率和3年無復發生存率比較差異無統計學意義，顯示了保留幽門胃切除術治療胃中部早期胃癌的腫瘤學安全性。
總體而言，支持保留幽門胃切除術優于遠端胃切除術的證據并不十分強烈。除了一項樣本量較小的多中心前瞻性隨機對照試驗[31]外，所有比較保留幽門胃切除術和遠端胃切除術研究都是回顧性研究。因此，在第5版《日本胃癌治療指南》[32]中，保留幽門胃切除術仍為早期胃癌治療的弱推薦選項。
筆者團隊成員認為，保留幽門胃切除術的應用需根據患者的個體情況而定，其價值在于，在確保徹底切除腫瘤和清掃淋巴結的同時，保留幽門的正常解剖和生理功能，從而改善早期胃癌患者術后的營養狀況，并減少胃切除相關的長期并發癥。從技術上講，應該保留幽門下靜脈和迷走神經的肝分支，同時在確保清掃No.7組淋巴結的前提下，有選擇性地保留迷走神經的腹腔分支，以最大程度地降低術后胃排空延遲障礙的發病率。
2 近端胃切除術
根據第6版《日本胃癌治療指南》[14]，近端胃切除術和全胃切除均可作為胃上部1/3早期胃癌的可選擇術式。近端胃切除術由于保留了部分胃，在術后營養狀況、腹瀉癥狀控制等方面優于全胃切除術。
2.1 近端胃切除術的適應證
近端胃切除術的適應證為：早期胃上部癌，切除后保留遠端1/2以上的殘胃；而對于長徑≤4 cm食管胃結合部癌或T2～T3期胃上部癌，可根據具體情況作為研究性手術開展，不作為常規推薦。
2.2 近端胃切除術的優勢
在近端早期胃癌患者中，近端胃切除術比全胃切除術更有優勢，包括手術結果和長期營養狀況[33-34]。一項對納入18項研究共2 036例患者的薈萃分析[35]結果顯示，近端胃切除術在手術時間、術中失血量和術后體質量減輕方面可能優于全胃切除術；另有觀察性研究[36-37]結果表明，近端胃切除術后血紅蛋白、血漿鐵蛋白和維生素B12水平的降低較全胃切除術后更緩慢。
2.3 近端胃切除術的淋巴結清掃
在淋巴結清掃方面，近端胃切除術的淋巴結清掃范圍包括No.1、2、3a、4sa、4sb、7組淋巴結，而D1+ 淋巴結清掃手術還包括No.8a、9和11p組淋巴結[32]。第6版《日本胃癌治療指南》[14]將No.11d組淋巴結納入了D2淋巴結清掃范圍。在進行淋巴結清掃手術時，通常會保留胃網膜右動靜脈及胃右動靜脈，同時迷走神經的肝支和幽門分支也盡量予以保留。
2.4 近端胃切除術后的主要消化道重建方式
國內《近端胃切除消化道重建中國專家共識（2020版）》[38]中詳細闡述了近端胃切除術后各種消化道重建方式的技術要點和抗反流效果。
2.4.1 食管胃吻合
食管胃吻合一直被視為一種相對簡單的生理重建方法，它只涉及一個吻合部位，但是其術后反流性食管炎的發病率較高。因此，隨后出現了一些新的重建方法，如胃底折疊術[34]、雙肌瓣技術[39]和食管殘胃側側吻合即SOFY吻合[40]，這些方法不同程度地降低了反流性食管炎的發病率。雙肌瓣吻合是食管胃吻合的一種抗反流重建方式，它是在食管殘胃吻合技術基礎上發展而來的，通過在吻合口處將胃壁漿肌層切開成“H”形，然后將食管與胃黏膜及黏膜下層進行雙瓣吻合，該吻合方式由日本學者Kamikawa在1998年率先提出，因此又被稱為Kamikawa吻合[41]。雙肌瓣吻合需要手工縫合，但后來發展出了使用切割閉合器進行吻合的改進方法[39]；此外，有研究者還報道了基于Kamikawa吻合的改良吻合術，如李子禹等[42]的“拱橋式”吻合方法，但這些方法尚缺乏大規模臨床研究的支持。SOFY吻合是一種相對容易在腹腔鏡手術中實施的方法，它使用線性吻合器將食管與殘胃連接，以減少術后反流性食管炎和吻合口狹窄的問題[40]。2022年Yamashita等[43]提出了改進版的SOFY（mSOFY）吻合，該方法通過旋轉食管90° 將食管右側壁與殘胃前壁固定，然后關閉共同開口，最后在殘胃前壁上將食管左側壁縫合固定并使之與殘胃前壁緊密貼合。
2.4.2 間置空腸
近端胃切除術-間置空腸是一種將帶有血管弓的一段空腸袢分別與食管殘端和殘胃進行吻合的方法，其抗反流機制是，通過利用進入空腸的堿性液體來中和胃酸，利用空腸長度梯度以及空腸蠕動來形成抗反流屏障，以防止胃內容物逆流。盡管該吻合方式在抗反流效果方面表現良好，但由于操作復雜以及需要進行多次吻合并可能增加術后吻合口漏的風險，其目前應用并不廣泛。Tokunaga等[44]對36例傳統的食管殘端與殘胃吻合手術（簡稱“傳統手術”）以及40例近端胃切除術-間置空腸手術（簡稱“間置空腸手術”）的患者進行了術后1～2年的內鏡隨訪，結果顯示，盡管間置空腸手術時間較長，但食管反流發病率在傳統手術后為22.3%，而間置空腸手術后為0%。另外，來自日本國立癌中心的2項回顧性研究[45-46]進一步支持了近端胃切除術-間置空腸在抗反流方面的優勢，其中Katai等[45]的研究發現，近端胃切除術-間置空腸患者的術后并發癥主要是吻合口狹窄（10.2%），而反流癥狀發病率為5.5%；Ohashi等[46]的研究則表明，與全胃切除+Roux-en-Y吻合相比，近端胃切除術-間置空腸在維持術后體質量丟失、血清血紅蛋白水平和術后傾倒綜合征方面具有一定優勢。
2.4.3 雙通道吻合
在雙通道吻合手術中，通常包括以下步驟：首先進行食管到空腸的Roux-en-Y吻合，將食管與空腸吻合，距離食管空腸吻合口8～10 cm處，將遠端殘胃與空腸進行側側吻合。雙通道吻合操作會形成兩個食物通道，一個通過殘胃，另一個通過空腸，都通向遠端空腸，理想情況下，前者是主要的食物通道，而后者則在殘余胃飽腹時充當備用通道。雙通道吻合的抗反流機制類似于間置空腸，對于殘胃的大小要求不高，因此在目前的腹腔鏡近端胃切除術中，它是一種相對主流的消化道重建方式。Aburatani等[47]對接受雙通道吻合的患者與接受食管胃吻合患者進行回顧性研究發現，雙通道吻合患者的反流性食管炎發病率較食管胃吻合患者低（10.5%對54.5%），吻合口狹窄發病率也低于食管胃吻合患者（0%對27%）。筆者所在團隊[48]回顧了該中心的12例腹腔鏡近端胃切除術+雙通道吻合和24例腹腔鏡全胃切除術患者的數據，結果顯示，在術后食管反流發病率、術后住院時間、術后通氣時間等方面，2組患者間比較差異無統計學意義，但相對腹腔鏡全胃切除術而言，腹腔鏡近端胃切除術+雙通道吻合能提高患者術后1年血漿總蛋白、白蛋白及血紅蛋白水平。韓國Park等[49]比較腹腔鏡近端胃切除術+雙通道吻合和腹腔鏡全胃切除術后患者的生活質量和營養狀況，結果顯示，相對于腹腔鏡全胃切除術，腹腔鏡近端胃切除術+雙通道吻合在術后維生素B12的補充量方面更有優勢，而兩者的無進展生存和總生存情況沒有明顯差異。另外，筆者所在中心正在進行一項單中心前瞻性隨機對照試驗，比較腹腔鏡近端胃切除術+雙通道吻合和腹腔鏡全胃切除術治療早期胃上部癌的療效，目前已經完成入組，正在進行隨訪，期望該項研究能夠為腹腔鏡近端胃切除術+雙通道吻合提供高水平的研究證據。
3 局部胃切除術
局部胃切除術通常適用于早期胃癌患者，其特點是非環周性切除胃部。對于存在淋巴結轉移風險的胃癌患者，可以進行有針對性的區域淋巴結活檢及清掃，以實現根治腫瘤的目標。
前哨淋巴結是首個接收原發病灶淋巴回流的淋巴結，被認為是可能的首次淋巴結轉移點。如果組織學檢查證實前哨淋巴結陰性，那么所有區域淋巴結都可能為陰性。因此，通過前哨淋巴結導航手術的個體化治療，可以避免不必要的根治性淋巴結清掃。一項納入38項研究共2 128例患者進行的薈萃分析[50]結果顯示，前哨淋巴結的檢出率為94%，前哨淋巴結診斷的準確性為92%。一項來自日本的前瞻性多中心臨床試驗[10]進一步證實了在早期胃癌中進行前哨淋巴結定位和活檢的可行性，在該研究中，前哨淋巴結的檢出率為97.5%，診斷準確性為99.0%。韓國的SENORITA研究[51]對527例ⅠA期胃腺癌（≤3 cm）患者進行了腹腔鏡前哨淋巴結導航手術和腹腔鏡標準胃切除術比較的短期結果顯示，腹腔鏡前哨淋巴結導航手術組的患者在疼痛、飲食受限、焦慮、味覺等不適癥狀方面較少，營養參數得到了很好地維持。盡管腹腔鏡前哨淋巴結導航手術的3年無病生存率略低于腹腔鏡標準胃切除術（91.8%對95.5%），但腹腔鏡前哨淋巴結導航手術后經補救性手術后，疾病特異性生存率和總體生存率與腹腔鏡標準胃切除術相當[52]。這些研究結果表明，在密切隨訪下，局部胃切除術的安全性能得到保證，且在術后長期生活質量和營養狀況方面具有一定的優勢。
4 其他
除了局部胃切除術，還有一些其他方法，如腹腔鏡內鏡聯合手術[53]，可用于治療早期胃癌。腹腔鏡內鏡聯合手術通過內鏡進行病灶定位和切除范圍標記，然后在腹腔鏡下進行胃壁的全層切除。還有一種被稱為非暴露性腹腔鏡內鏡聯合手術的方法[54]，它首先通過內鏡輔助，在腹腔鏡下使用縫線標記病灶范圍并切開漿肌層，然后利用黏膜層的延展性將腫瘤推出胃壁外，最后在腹腔鏡下使用切割閉合器進行胃壁的全層切除。一項回顧性研究[55]顯示，接受腹腔鏡遠端胃切除術和前哨淋巴結導航手術下的非暴露性腹腔鏡內鏡聯合手術治療的Ⅰ、Ⅱ期胃癌患者，在短期內表現出更好的術后生活質量和營養狀況，而長期結果仍在隨訪中。筆者團隊成員認為，這些新穎的手術方法為早期胃癌患者提供了更多的治療選擇，但需要臨床團隊的密切合作且具有高水平的外科和內鏡技術；此外，手術團隊需要準確掌握前哨淋巴結示蹤劑注射的劑量、位置、時間等方面的要求，這些方面仍需更多的研究來證實及完善。
5 結語
在確保腫瘤根治的前提下，提高患者生活質量是至關重要的。FPG不僅是胃癌患者對高質量生活的迫切需求，也是精準醫療理念發展的必然趨勢。FPG的核心理念在于實施個體化治療以及損傷控制治療，即通過精確分期胃癌，結合患者的個體特征，選擇最適合的手術方式，盡可能地減少創傷，保留患者的胃功能，這需要外科醫生深入理解胃的解剖和生理以及了解最新的研究進展，正確判斷手術指征，熟練掌握外科技術。目前，大多數FPG方法仍在探索階段，需要更多高水平的循證醫學證據來驗證其優越性并完善其操作流程。
重要聲明
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作者貢獻聲明：徐澤寬負責審校及修改文章，王林俊和李錚負責查閱文獻并撰寫文章。