1 病例資料
患者女，64歲，主因間斷腹部不適5個月入院。查體：腹部稍膨隆，左上腹輕度觸痛，無明顯反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊，余腹部未觸及明顯異常。腹部增強CT（圖1a和1b）檢查：見脾臟外側一腫塊，惡性可能，不除外脾臟來源。腹部MRI（圖1c）檢查提示：① 脾臟后方占位，考慮脂肪肉瘤可能；② 腹腔積液（血）。臨床診斷腹膜后脂肪肉瘤。為保證手術順利切除腫瘤，術前行三維重建（圖1d～1g），結果顯示：腫瘤位于脾臟背側，與脾臟關系密切，可見有3條血管自脾臟進入腫瘤，腫瘤與周圍腎臟、腎動脈、胰腺及腸管界限清楚，腫瘤周圍可見大量液體。遂行剖腹探查術，術中見脾臟左后方有一約12 cm×6.0 cm×5 cm大小腫塊，包膜完整，質韌，形態不規則（圖1h和1i），腫塊緊鄰脾臟，與脾臟形成致密粘連，腫塊部分血供來源于脾臟，腫塊向上達肝左葉下緣，向下達左腎上級水平。擬切除腫塊，分離腫塊與脾臟的粘連，但分離困難，且出血較多，故行腫塊聯合脾臟切除術，手術完整切除腫塊及脾臟，無手術并發癥，術后恢復良好，出院后定期復查。術后病理報告：惡性腫瘤，考慮去分化脂肪肉瘤。免疫組化結果： 細胞周期蛋白依賴性激酶4（+）、 細胞內鼠雙微體2（+）、 Ki-67 （10%+）、CD34（血管+）、 ETS相關基因（血管+）、肌酸激酶（-）、 上皮細胞黏附分子（-）、 CD68 8（部分+）、 鈣網膜蛋白（-）、 p16（部分+）。到投稿時患者已術后隨訪6個月，未見腫瘤復發。
圖1
示患者術前增強CT/ MRI檢查結果和三維重建效果圖以及術中所見即手術切除標本
a、b：增強CT軸位（a）和冠狀位（b）見腫瘤位于脾臟后方，形態不規整，增強期可見不規整強化，可見內部局部有稍高密度影（白箭）；c：MRI檢查見脾臟左后方有一巨大不規則長T1和長T2混雜信號團塊影（白箭），其內信號不均，可見多發囊變硬，DWI顯示其內部分實性部分呈高信號，增強掃描可見明顯不均勻強化，部分與脾臟分界不清；d～g：示三維成像顯示的腫物位置（黑箭），見腫瘤位于脾臟后方，與脾臟關系密切，可見腫瘤周邊有3條血供，腫物上方存在腹水（d），去除腹水顯示腫瘤位置（e），自下向上觀看腫瘤位置及比鄰關系（f），背側觀腫瘤位置及比鄰關系（g）；h：術中所見的腫瘤；i：切除的腫瘤標本，形狀不規則，包膜完整
2 討論
原發性腹膜后脂肪肉瘤起源于腹膜后脂肪組織，多發生于腎周脂肪及腸系膜處，在所有腫瘤中占0.07%～0.2%，發病年齡多在40～60 歲之間[1]；腹膜后脂肪肉瘤目前有效的治療方法仍是外科手術，手術完整切除腫瘤至關重要，至少應達到肉眼無腫瘤殘留［2］；該病術后復發率較高，多由于初次手術無法完整切除所致［3］。因腫瘤多位于腹膜后，多為無痛性腫塊，早期發現較困難，多在體檢時發現[4]。若出現了臨床癥狀，腫瘤多已發展較大，直徑多大于20 cm。腫瘤對周圍組織、血管及相鄰臟器造成一定擠壓，導致腹膜后正常解剖關系被破壞，給術中辨識解剖位置、保護重要血管及臟器帶來困難。因此，術前明確腹膜后腫瘤與周圍組織的關系至關重要。腹部CT檢查能夠為腹膜后腫瘤的診斷及了解位置關系提供良好的指導[4]，但CT影像是二維圖像，無法全面立體地提供腫瘤的位置及毗鄰關系。基于CT影像基礎的三維可視化重建技術，能將二維圖像轉化為三維立體模型，通過不同顏色顯示不同臟器組織，通過軟件對圖像進行任意的縮放、旋轉、增減組合等方式，可將腫瘤的位置、血供以及與周圍臟器和血管的關系清晰地展現，有助于患者的術前準備并制定個體化的手術方案，以保證手術的順利實施，降低手術風險[5-9]。本例患者經三維重建后明確了腫瘤位置、與脾臟的關系以及腫瘤的血供來源，腫瘤與脾臟關系密切，且腫瘤的血供有3支來源于脾臟，故行腫瘤切除聯合脾臟切除，避免了術中多次探查，減少了不必要的出血，降低了手術風險，使手術得以順利完成，患者術后恢復順利。患者已術后隨訪6個月，未見腫瘤復發。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：任項項收集資料、查閱文獻、撰寫及修改文章；張萌查閱文獻、收集資料；謝天皓和劉立濤實施手術、文章設計；靳小石審閱及修改文章。
倫理聲明：本研究通過了河北大學附屬醫院倫理審查委員會的審批。
1 病例資料
患者女，64歲，主因間斷腹部不適5個月入院。查體：腹部稍膨隆，左上腹輕度觸痛，無明顯反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊，余腹部未觸及明顯異常。腹部增強CT（圖1a和1b）檢查：見脾臟外側一腫塊，惡性可能，不除外脾臟來源。腹部MRI（圖1c）檢查提示：① 脾臟后方占位，考慮脂肪肉瘤可能；② 腹腔積液（血）。臨床診斷腹膜后脂肪肉瘤。為保證手術順利切除腫瘤，術前行三維重建（圖1d～1g），結果顯示：腫瘤位于脾臟背側，與脾臟關系密切，可見有3條血管自脾臟進入腫瘤，腫瘤與周圍腎臟、腎動脈、胰腺及腸管界限清楚，腫瘤周圍可見大量液體。遂行剖腹探查術，術中見脾臟左后方有一約12 cm×6.0 cm×5 cm大小腫塊，包膜完整，質韌，形態不規則（圖1h和1i），腫塊緊鄰脾臟，與脾臟形成致密粘連，腫塊部分血供來源于脾臟，腫塊向上達肝左葉下緣，向下達左腎上級水平。擬切除腫塊，分離腫塊與脾臟的粘連，但分離困難，且出血較多，故行腫塊聯合脾臟切除術，手術完整切除腫塊及脾臟，無手術并發癥，術后恢復良好，出院后定期復查。術后病理報告：惡性腫瘤，考慮去分化脂肪肉瘤。免疫組化結果： 細胞周期蛋白依賴性激酶4（+）、 細胞內鼠雙微體2（+）、 Ki-67 （10%+）、CD34（血管+）、 ETS相關基因（血管+）、肌酸激酶（-）、 上皮細胞黏附分子（-）、 CD68 8（部分+）、 鈣網膜蛋白（-）、 p16（部分+）。到投稿時患者已術后隨訪6個月，未見腫瘤復發。
圖1
示患者術前增強CT/ MRI檢查結果和三維重建效果圖以及術中所見即手術切除標本
a、b：增強CT軸位（a）和冠狀位（b）見腫瘤位于脾臟后方，形態不規整，增強期可見不規整強化，可見內部局部有稍高密度影（白箭）；c：MRI檢查見脾臟左后方有一巨大不規則長T1和長T2混雜信號團塊影（白箭），其內信號不均，可見多發囊變硬，DWI顯示其內部分實性部分呈高信號，增強掃描可見明顯不均勻強化，部分與脾臟分界不清；d～g：示三維成像顯示的腫物位置（黑箭），見腫瘤位于脾臟后方，與脾臟關系密切，可見腫瘤周邊有3條血供，腫物上方存在腹水（d），去除腹水顯示腫瘤位置（e），自下向上觀看腫瘤位置及比鄰關系（f），背側觀腫瘤位置及比鄰關系（g）；h：術中所見的腫瘤；i：切除的腫瘤標本，形狀不規則，包膜完整
2 討論
原發性腹膜后脂肪肉瘤起源于腹膜后脂肪組織，多發生于腎周脂肪及腸系膜處，在所有腫瘤中占0.07%～0.2%，發病年齡多在40～60 歲之間[1]；腹膜后脂肪肉瘤目前有效的治療方法仍是外科手術，手術完整切除腫瘤至關重要，至少應達到肉眼無腫瘤殘留［2］；該病術后復發率較高，多由于初次手術無法完整切除所致［3］。因腫瘤多位于腹膜后，多為無痛性腫塊，早期發現較困難，多在體檢時發現[4]。若出現了臨床癥狀，腫瘤多已發展較大，直徑多大于20 cm。腫瘤對周圍組織、血管及相鄰臟器造成一定擠壓，導致腹膜后正常解剖關系被破壞，給術中辨識解剖位置、保護重要血管及臟器帶來困難。因此，術前明確腹膜后腫瘤與周圍組織的關系至關重要。腹部CT檢查能夠為腹膜后腫瘤的診斷及了解位置關系提供良好的指導[4]，但CT影像是二維圖像，無法全面立體地提供腫瘤的位置及毗鄰關系。基于CT影像基礎的三維可視化重建技術，能將二維圖像轉化為三維立體模型，通過不同顏色顯示不同臟器組織，通過軟件對圖像進行任意的縮放、旋轉、增減組合等方式，可將腫瘤的位置、血供以及與周圍臟器和血管的關系清晰地展現，有助于患者的術前準備并制定個體化的手術方案，以保證手術的順利實施，降低手術風險[5-9]。本例患者經三維重建后明確了腫瘤位置、與脾臟的關系以及腫瘤的血供來源，腫瘤與脾臟關系密切，且腫瘤的血供有3支來源于脾臟，故行腫瘤切除聯合脾臟切除，避免了術中多次探查，減少了不必要的出血，降低了手術風險，使手術得以順利完成，患者術后恢復順利。患者已術后隨訪6個月，未見腫瘤復發。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：任項項收集資料、查閱文獻、撰寫及修改文章；張萌查閱文獻、收集資料；謝天皓和劉立濤實施手術、文章設計；靳小石審閱及修改文章。
倫理聲明：本研究通過了河北大學附屬醫院倫理審查委員會的審批。
