引用本文： 付瑞敏, 丁勇, 梁躍. 以急性下消化道出血為表現的闌尾出血： 1例診斷及治療體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(10): 1254-1255. doi: 10.7507/1007-9424.202305041 復制
1 病例資料
患者，男，19歲，因便血5 h就診于貴州航天醫院（簡稱“我院”）急診科。5 h前，患者出現無明顯誘因便血，呈暗紅色，共解大便4次（總量約400 mL）；無頭昏、心悸，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐、嘔血，無發熱、畏寒，無咳嗽、咳痰，無頭痛，無胸悶、胸痛等表現。急診科以“下消化道出血原因？”收入我院消化內科。既往史：患者既往身體健康，無特殊病史及藥物使用史。入院時體格檢查：體溫36.6 ℃，血壓140/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏99次/min，呼吸20次/min；神志清楚，無貧血貌，心、肺、腹未見異常；肛門外觀無異常，直腸指檢距離肛門6～8 cm未捫及腫物，指套血染，無腥臭。輔助檢查：血常規、凝血四項、肝功能、腎功能、電解質、血脂、血糖、心肌酶均未見明顯異常。心電圖示：竇性心動過速。腹部CT平掃：未見異常。腸鏡示：腸腔內有較多血性液體，回盲部可見新鮮血液少量緩慢溢出，用水沖洗后顯示回盲部黏膜光滑，再次多次沖洗后見闌尾開口處持續有新鮮血液流出（圖1a），診斷為下消化道出血：闌尾出血（性質待定）。治療經過：請會診后轉我院普外科行急診腹腔鏡下闌尾切除術。術中見闌尾表面血管稍充血，遠端腸腔飽滿，近端腸腔空虛，闌尾管腔長6.0 cm、直徑 0.8 cm（圖1b），剖開后見闌尾腔內積血，未發現黏膜潰瘍及腫瘤（圖1c）。術后病理及恢復情況：石蠟標本組織病理學示慢性闌尾炎并出血，闌尾腔管壁不同程度慢性炎細胞浸潤（圖1d）。術后恢復順利，于術后第3天康復出院。隨訪第3個月時無不適癥狀。
圖1
示患者結腸鏡下闌尾開口處出血、腹腔鏡下闌尾及闌尾切除后情況以及術后組織病理學檢查結果
a：結腸鏡下見闌尾開口處持續新鮮血液流出（掃描二維碼觀看）；b：闌尾表面血管稍充血，遠端腸腔飽滿，近端腸腔空虛（白箭），闌尾管腔長6.0 cm、直徑0.8 cm；c：剖開后見闌尾腔內積血（白箭），未發現闌尾腔內黏膜潰瘍及腫瘤；d：闌尾腔管壁不同程度慢性炎細胞浸潤（蘇木精-伊紅染色 ×40）
2 討論
急性下消化道出血是臨床常見急癥之一，包括小腸、結腸、直腸、肛管等部位的出血[1]。闌尾出血導致的急性下消化道出血在國內外曾有個案報道：闌尾血管畸形、闌尾潰瘍、急性闌尾炎等可引起下消化道出血[2-3]。闌尾出血在臨床上極為罕見，其原因有多種，如Maeda等[4]在1例病例報道和文獻綜述中報道有憩室炎、憩室、急性闌尾炎、子宮內膜異位癥、血管發育不良、克羅恩病、主動脈闌尾瘺、過敏性紫癜、潰瘍、闌尾黏液腺癌等。本例患者病理切片未見上述情況，僅為管壁不同程度的慢性炎細胞浸潤，診斷慢性闌尾炎伴出血。韓進元[5]報道了1例慢性闌尾炎伴潰瘍形成而導致闌尾腔出血。本例單純的慢性闌尾炎引起的出血可能與引起黏膜下血管的損傷出血有關。闌尾出血的臨床表現同其他病因導致的下消化道出血一樣，通常為便血，缺乏特異性，易漏診和誤診。雖然下消化道出血一般比上消化道出血癥狀輕，且大多數情況下出血會自發停止，但由血管疾病引起的闌尾出血，如血管增生癥Dieulafoy病變、慢性闌尾炎伴潰瘍形成導致闌尾腔出血等，也可能導致大量下消化道出血，有時會引起休克甚至可危及生命[5-6]。本例患者從發病到腸鏡確診闌尾出血僅用了不到12 h，且入院后經積極補液及止血治療后出血量不大，患者未出現休克癥狀。
闌尾出血是致下消化道出血的罕見原因，其診斷方式與其他原因所致的下消化道出血相似[7-10]。包括CT血管造影、99Tcm 標記紅細胞掃描、多排螺旋CT、結腸鏡、膠囊內鏡、雙氣囊內鏡等檢查， 因電子結腸鏡檢查在臨床應用比較簡便，在檢查的同時還能對出血進行治療，是目前臨床上診斷下消化道出血患者首選方式。在本病例中，結腸鏡檢查直接發現了闌尾口的活動性出血，也有研究者[10]報道闌尾出血呈間歇性、緩慢地出血，或者出血暫時停止，在第一次腸鏡檢查時未發現闌尾出血而在第二次腸鏡檢查時才發現的情況，因此，對于此類病例，利用急診結腸鏡檢查時至少要檢查到回腸末端，并且應仔細觀察闌尾的開口部位，或者在第一次腸鏡檢查結果陰性時仍可能需要再次腸鏡檢查，因為早期診斷性結腸鏡檢在治療持續性或復發性下消化道出血中具有公認的作用。盡管結腸鏡檢查效果較好，但是如果在大量急性出血的情況下進行結腸鏡檢查，通常很難找到確切的出血部位；此外，如果它間歇性地、緩慢地出血或者出血暫時停止時也很難找到出血部位，因此對于結腸鏡檢查陰性伴反復下消化道出血患者可多次結腸鏡檢查。對于本例患者，經結腸鏡發現闌尾出血，提示當在盲腸部位看到新鮮血液但在盲腸或回腸末端沒有看到明顯病變時，應懷疑闌尾出血。在此種情況下，持續清洗和仔細觀察可能幫助正確診斷，需除外闌尾腔內積血情況。
闌尾出血的治療，采用血管栓塞[6]和內鏡治療（治療性鋇劑灌腸[11]和腸鏡下夾閉闌尾開口[12]）能成功控制出血。然而血管栓塞和內鏡治療后，急性闌尾炎和再出血的風險是無法控制的，患者可能仍然需要進行闌尾切除術。因此認為，闌尾切除術是可靠、有效且最徹底的治療方法，而且采用腹腔鏡闌尾手術風險更小，創傷更小，且安全和有效。本例患者明確闌尾出血后且經普外科會診后急診行腹腔鏡闌尾切除術，術后第3天即康復出院，隨診至第3個月時未出現再次便血情況。
總之，闌尾出血導致的下消化道出血臨床上極為罕見，早期行結腸鏡檢查應作為首選及明確診斷的手段。腹腔鏡闌尾切除術是一種可靠和有效的治療選擇。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：付瑞敏負責病例資料的收集、分析以及病例報道的撰寫；丁勇負責病例資料圖片的收集；梁躍對文章撰寫給予指導。
倫理聲明：本研究通過了貴州航天醫院醫學倫理審查委員會審批（批文編號：倫審{2023}1-014號）。
志謝：感謝周克濤對視頻資料的處理。
1 病例資料
患者，男，19歲，因便血5 h就診于貴州航天醫院（簡稱“我院”）急診科。5 h前，患者出現無明顯誘因便血，呈暗紅色，共解大便4次（總量約400 mL）；無頭昏、心悸，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐、嘔血，無發熱、畏寒，無咳嗽、咳痰，無頭痛，無胸悶、胸痛等表現。急診科以“下消化道出血原因？”收入我院消化內科。既往史：患者既往身體健康，無特殊病史及藥物使用史。入院時體格檢查：體溫36.6 ℃，血壓140/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏99次/min，呼吸20次/min；神志清楚，無貧血貌，心、肺、腹未見異常；肛門外觀無異常，直腸指檢距離肛門6～8 cm未捫及腫物，指套血染，無腥臭。輔助檢查：血常規、凝血四項、肝功能、腎功能、電解質、血脂、血糖、心肌酶均未見明顯異常。心電圖示：竇性心動過速。腹部CT平掃：未見異常。腸鏡示：腸腔內有較多血性液體，回盲部可見新鮮血液少量緩慢溢出，用水沖洗后顯示回盲部黏膜光滑，再次多次沖洗后見闌尾開口處持續有新鮮血液流出（圖1a），診斷為下消化道出血：闌尾出血（性質待定）。治療經過：請會診后轉我院普外科行急診腹腔鏡下闌尾切除術。術中見闌尾表面血管稍充血，遠端腸腔飽滿，近端腸腔空虛，闌尾管腔長6.0 cm、直徑 0.8 cm（圖1b），剖開后見闌尾腔內積血，未發現黏膜潰瘍及腫瘤（圖1c）。術后病理及恢復情況：石蠟標本組織病理學示慢性闌尾炎并出血，闌尾腔管壁不同程度慢性炎細胞浸潤（圖1d）。術后恢復順利，于術后第3天康復出院。隨訪第3個月時無不適癥狀。
圖1
示患者結腸鏡下闌尾開口處出血、腹腔鏡下闌尾及闌尾切除后情況以及術后組織病理學檢查結果
a：結腸鏡下見闌尾開口處持續新鮮血液流出（掃描二維碼觀看）；b：闌尾表面血管稍充血，遠端腸腔飽滿，近端腸腔空虛（白箭），闌尾管腔長6.0 cm、直徑0.8 cm；c：剖開后見闌尾腔內積血（白箭），未發現闌尾腔內黏膜潰瘍及腫瘤；d：闌尾腔管壁不同程度慢性炎細胞浸潤（蘇木精-伊紅染色 ×40）
2 討論
急性下消化道出血是臨床常見急癥之一，包括小腸、結腸、直腸、肛管等部位的出血[1]。闌尾出血導致的急性下消化道出血在國內外曾有個案報道：闌尾血管畸形、闌尾潰瘍、急性闌尾炎等可引起下消化道出血[2-3]。闌尾出血在臨床上極為罕見，其原因有多種，如Maeda等[4]在1例病例報道和文獻綜述中報道有憩室炎、憩室、急性闌尾炎、子宮內膜異位癥、血管發育不良、克羅恩病、主動脈闌尾瘺、過敏性紫癜、潰瘍、闌尾黏液腺癌等。本例患者病理切片未見上述情況，僅為管壁不同程度的慢性炎細胞浸潤，診斷慢性闌尾炎伴出血。韓進元[5]報道了1例慢性闌尾炎伴潰瘍形成而導致闌尾腔出血。本例單純的慢性闌尾炎引起的出血可能與引起黏膜下血管的損傷出血有關。闌尾出血的臨床表現同其他病因導致的下消化道出血一樣，通常為便血，缺乏特異性，易漏診和誤診。雖然下消化道出血一般比上消化道出血癥狀輕，且大多數情況下出血會自發停止，但由血管疾病引起的闌尾出血，如血管增生癥Dieulafoy病變、慢性闌尾炎伴潰瘍形成導致闌尾腔出血等，也可能導致大量下消化道出血，有時會引起休克甚至可危及生命[5-6]。本例患者從發病到腸鏡確診闌尾出血僅用了不到12 h，且入院后經積極補液及止血治療后出血量不大，患者未出現休克癥狀。
闌尾出血是致下消化道出血的罕見原因，其診斷方式與其他原因所致的下消化道出血相似[7-10]。包括CT血管造影、99Tcm 標記紅細胞掃描、多排螺旋CT、結腸鏡、膠囊內鏡、雙氣囊內鏡等檢查， 因電子結腸鏡檢查在臨床應用比較簡便，在檢查的同時還能對出血進行治療，是目前臨床上診斷下消化道出血患者首選方式。在本病例中，結腸鏡檢查直接發現了闌尾口的活動性出血，也有研究者[10]報道闌尾出血呈間歇性、緩慢地出血，或者出血暫時停止，在第一次腸鏡檢查時未發現闌尾出血而在第二次腸鏡檢查時才發現的情況，因此，對于此類病例，利用急診結腸鏡檢查時至少要檢查到回腸末端，并且應仔細觀察闌尾的開口部位，或者在第一次腸鏡檢查結果陰性時仍可能需要再次腸鏡檢查，因為早期診斷性結腸鏡檢在治療持續性或復發性下消化道出血中具有公認的作用。盡管結腸鏡檢查效果較好，但是如果在大量急性出血的情況下進行結腸鏡檢查，通常很難找到確切的出血部位；此外，如果它間歇性地、緩慢地出血或者出血暫時停止時也很難找到出血部位，因此對于結腸鏡檢查陰性伴反復下消化道出血患者可多次結腸鏡檢查。對于本例患者，經結腸鏡發現闌尾出血，提示當在盲腸部位看到新鮮血液但在盲腸或回腸末端沒有看到明顯病變時，應懷疑闌尾出血。在此種情況下，持續清洗和仔細觀察可能幫助正確診斷，需除外闌尾腔內積血情況。
闌尾出血的治療，采用血管栓塞[6]和內鏡治療（治療性鋇劑灌腸[11]和腸鏡下夾閉闌尾開口[12]）能成功控制出血。然而血管栓塞和內鏡治療后，急性闌尾炎和再出血的風險是無法控制的，患者可能仍然需要進行闌尾切除術。因此認為，闌尾切除術是可靠、有效且最徹底的治療方法，而且采用腹腔鏡闌尾手術風險更小，創傷更小，且安全和有效。本例患者明確闌尾出血后且經普外科會診后急診行腹腔鏡闌尾切除術，術后第3天即康復出院，隨診至第3個月時未出現再次便血情況。
總之，闌尾出血導致的下消化道出血臨床上極為罕見，早期行結腸鏡檢查應作為首選及明確診斷的手段。腹腔鏡闌尾切除術是一種可靠和有效的治療選擇。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：付瑞敏負責病例資料的收集、分析以及病例報道的撰寫；丁勇負責病例資料圖片的收集；梁躍對文章撰寫給予指導。
倫理聲明：本研究通過了貴州航天醫院醫學倫理審查委員會審批（批文編號：倫審{2023}1-014號）。
志謝：感謝周克濤對視頻資料的處理。
