引用本文： . 關注細節，提高手術質量. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(11): 2-5. doi: 10.7507/1007-4848.202309032 復制
1 “新聲秀手術短視頻挑戰”活動簡介
隨著胸外科手術的規范化，很多胸外科專家積極開展胸外科手術質量控制（質控）研究。由于短視頻可觀賞度高、技藝展示質量高，有助于繁忙的外科醫生利用碎片時間快速理解并掌握手術重點步驟的要點和處理技巧，是年輕外科醫生觀摩手術的新渠道。由中國健康促進與教育協會主辦、《中國胸心血管外科臨床雜志》擔任展示平臺的“新聲秀手術短視頻挑戰”活動于2022年9月—2023年5月開展，參賽者根據活動主題將手術操作要點制作成短視頻，展示手術操作的關鍵環節。該活動為中青年術者提供了開放的技藝展示、交流機會，助推外科微創及能量器械規范使用理念的傳播。
活動共3期：第1期為復雜肺段段間平面的辨別與分離，第2期為單孔肺葉血管處理，第3期為微創食管癌切除術（MIE）管狀胃制作；具體內容見表1。針對3期活動，《中國胸心血管外科臨床雜志》微信公眾號推文20條。截至2023年9月5日，推文總閱讀量16 702次。現總結、整理每期活動主要學術觀點及活動情況，以饗讀者。
表1
“新聲秀手術短視頻挑戰”胸外科比賽活動情況
2 學術觀點精要
2.1 第1期：復雜肺段段間平面的辨別與分離
肺段切除是精準外科手術的代表術式之一。隨著 JCOG0802研究的深入，肺段手術的手術獲益也越來越得到胸外科醫生的認可，特別是對于高齡、肺功能不佳或早期肺癌患者。解剖性肺段切除術在最大限度地切除病變肺段組織的同時，能最大限度地保護肺功能。肺段手術的重要步驟之一是肺段段間平面的處理，包括斷間平面的辨別與分離。
2.1.1 專家觀點
2.1.1.1 什么是復雜肺段？
吳衛兵教授：根據日本專家的觀點，肺段手術中需要處理的段間平面超過2個以上的稱為復雜肺段，如上肺的尖段、后段和前段，更復雜的如下肺的S9段、S10段等。影響肺段手術復雜程度的是段門結構的多少，段門要處理的血管、支氣管越多，辨認難度越大，操作也越復雜。同時影響復雜程度的是要切除的段所屬位置，如處于葉裂之間位置，葉裂發育不好的情況也增加了復雜程度。
2.1.1.2 為什么要做復雜肺段切除？
在滿足外科腫瘤學原則將病灶切干凈的前提下，能將手術做得越簡單越好，特別是能將復雜的手術做到簡單化和標準化。同時，復雜肺段手術仍然廣受專家們認可。比如說一些位置復雜的肺結節，有些術者在保證安全切緣的前提下，為了避免復雜，做固有段切除或者S1+2切除。有些術者既要保證切緣又要為患者保留更多的肺組織，給患者帶來更大的獲益可能，便做一個單S3切除，難度系數就明顯提高了。
2.1.1.3 如何做好復雜肺段切除？
做好復雜肺段切除很重要的技術要點是段間平面的識別和分離。
2.1.1.4 段間平面識別技術要點
胸外科醫生肉眼下界定段間平面的方法主要有3個：（1）術前三維重建，能夠預判出肺段有無變異和多大程度上會發生變異；（2）膨脹萎陷法，使用時間因患者個人而異；（3）熒光顯色法，該方法顯影和彌散比較快，同時需要對肺段血管精準阻斷，特別是肺動脈分支，如果阻斷不準確段間平面的判斷也就不準確。這3種方法各有優缺點，以各中心及實際病例為準進行選擇。
陳文樹教授認為：（1）段間平面識別技巧弱化段間靜脈的處理，將靶段支氣管和動脈斷掉后不處理段間靜脈；（2）結合熒光鏡使用可只斷肺動脈，提高手術效率。
蔣偉教授認為：段間平面的辨別可以充分利用支氣管肺段動脈和段間靜脈共性的關系達到精準辨識，比如支氣管和肺動脈之間，無論如何變異，一直存在相應的伴行關系，段間靜脈多行走在段和段的支氣管之間，可以通過反復的臨床手術實踐對相互的位置關系有更深的認識。
2.1.1.5 復雜肺段的分離技巧
段間平面精準識別后需要做到肺段精準切除：通過聯合降維法、適形裁剪法等方法。
楊浩賢教授：（1）輕輕提拉靶段與健康肺段之間的疏松組織進行剝離采用開門方法往左右兩側逐漸向外分離；（2）可采用超聲刀對穿支的段間靜脈進行預處理，可提高手術效率、減少術后水腫。
張昊教授：分離段間平面需要注意（1）曲度比較大且不規則非平面型的段間平面的精細裁剪，以保證更好的肺復張和肺功能；（2）盡量保留段間靜脈以減少術后并發癥；（3）涉及多個面的裁剪，結合切割縫合器的分離，還有聯合降維法等方法進行處理。
楊博教授：處理段間平面的注意事項（1）使用適形裁剪法；（2）段門充分游離以保證組織充分延展性和避免損傷脈管；（3）在裁剪段間平面時不斷調整吻合器的切割角度，盡量和裁剪平面平行；（4）循序漸進由簡而繁。
蔣偉教授：復雜肺段的段間平面相對厚度大而且不均一，過于粗糙的處理容易導致肺復張不良，從而影響肺功能的保護，現在更多采用聯合降維法，利用超聲刀由段門沿著段間靜脈表面逐步由表及里打開，將三維降為一個二維，從而更方便處理，并發癥也會更少。
蒲強教授：使用吻合器分離段間平面的技巧（1）盡可能使段門有足夠空間操作，保留段和段間靜脈；（2）復雜段的平面裁剪需要良好的處理順序、程序化步驟。
吳衛兵教授：（1）漏氣并發癥：本中心所開發的開門技術和適形裁剪技術對于復雜段間平面的分離很有幫助，＞7 d漏氣并發癥發生率為0.77%，明顯低于日本JCOG0802研究（6.5%）；（2）分離段間平面：應用聯合降維法，可以采用超聲刀或者電鉤做段間平面分離，如段間平面非常復雜曲折，而且交界面又非常寬廣，這種情況下直接采用縫合器的開門技術將會極大提高手術效率，有效降低漏氣發生率。在寬廣的段間平面采用直線切割縫合器，使用適形裁剪法也可達到相同的效果。
2.1.1.6 段間平面處理的質控要求
解明然教授：（1）足夠的腫瘤學切除范圍；（2）處理后創面要盡量舒展，盡量減少肺不張、漏氣；（3）保留足夠多的段間靜脈，以及段間靜脈的分支。
蒲強教授：（1）精準切除；（2）盡可能減少并發癥（段間平面損傷，漏氣）；（3）處理后肺復張段間平面舒張不影響肺復張。
楊博教授：評價一個好的肺段切除標準（1）切緣要標準；（2）肺的延展性要好；（3）創面出血等并發癥要少，通過能量器械和吻合器法聯合使用可以達到這些目標。
2.1.1.7 復雜肺段段間平面分離的器械選擇要點
對于初學者來說，如何去使用能量器械，包括電鉤、超聲刀和直線切割縫合器分離段間平面，讓創面做到非常舒展，是外科大夫不斷追求的一個目標。
蔣偉教授：多數肺段當中段支氣管和葉支氣管的厚度差不多，可以使用金釘處理，對于一些少數的細小的段支氣管可以使用藍釘處理。
楊浩賢教授：（1）電動45釘倉使段間平面分離更加精準；（2）經濟條件比較好的可以加使用鷹嘴的PVS（power vascular stapler），PVS止血效果好。
陳文樹教授：（1）喜歡用超聲刀聯合直線切割器的方法進行裁剪；（2）GST釘倉由于強的抓持力有效減少術后漏氣的發生。
解明然教授：段間平面處理器械選擇（1）做肺段手術非常喜歡用電動45釘倉，因為它相對來講比較短，比較靈活。合理地精準地處理好段門以后，通過降維也好，開門法也好，把周邊給它打開以后再用電動45釘倉再去處理，創面也會很舒展，術后肺漏氣也會控制相對比較好；（2）HD1000i的使用，因為它前面的頭相對更尖一點，操作也更靈活一點，結合吻合器在段門的降維的方面可以起到很好的作用。
2.1.2 獲獎視頻
投稿作品按以下火花值規則進行人氣排名：作品火花值=（點贊數+評論賬戶數+轉發次數）×10+瀏覽量，大咖&師兄團投票權益×5；計算規則：每個賬戶針對同個視頻（1）轉發每天最多計1次（轉發行為） ；（2）瀏覽每天最多計10次；（3）播放量每天最多計10次。按得分排名分為：人氣新聲獎、人氣新秀獎、人氣新星獎。
活動以廣播快、受眾廣和輕量化等特點在上線期間吸引了國內眾多年輕胸外科新生力量的觀看和踴躍投稿。上線期間活動共獲得32個作品投稿，經過1個多月的角逐，共產生7個獲獎作品。
（1）人氣新聲獎 1名： 陸軍軍醫大學第二附屬醫院楊桂學：單操作孔胸腔鏡左肺S8+9切除術（手術視頻見http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202306022）。
（2）人氣新秀獎 3名：廣州醫科大學附屬第一醫院江瀧：胸腔鏡下左下肺S8段切除術；上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院殷正昕：基底段段間平面處理策略（手術視頻見http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202304064）；廈門大學附屬中山醫院柯孫葵：單孔胸腔鏡RS9B切除術。
（3）人氣新星獎3名：廣州市第一人民醫院白文杰：胸腔鏡左下肺背段切除術；中山大學孫逸仙紀念醫院謝絢：復雜肺段段間平面處理；重慶醫科大學附屬第一醫院王小文：單孔胸腔鏡右肺S8段切除術。
2.2 第2期：單孔肺葉血管處理
單孔胸腔鏡手術由于只有一個手術切口，操作器械和腔鏡均由此進入，手術操作空間相對狹小，對術者技術要求較高。血管游離和處理是單孔肺葉手術中至關重要的環節，術者需要充分了解肺血管的位置和分布，處理肺血管的同時避免損傷其他血管。本期視頻主要展示單孔肺葉切除中血管離段的操作步驟或術中血管意外情況應對的操作步驟。
2.2.1 專家觀點
2.2.1.1 單孔胸腔鏡手術重要性
崔飛教授：可以使患者達到快速康復的目的，這也是我們做單孔的一個目的，也是我們做 Tubeless自主呼吸這樣的一個目的，希望能造福更多患者。同時對術者提出了更高的要求，切口位置選擇影響手術流暢度，肺裂處理可以多樣化選擇。
梅建東教授：單孔胸腔鏡優勢：對于患者的體驗更好一些，單個切口從視角角度對患者的影響更小，疼痛也只影響單個肋間。對手術操作者來說，單孔可能更接近于以前做開胸手術的一個視野。
2.2.1.2 血管處理技巧
崔飛教授：由于切口和操作范圍小，需要更精細化操作，對術者的操作技巧要求也更高。單孔上葉的血管解剖變異大，分支多，可釆用三維重建進行術前規劃。在游離血管時采用非線性的解剖和離斷，PVS由于鉗頭鷹嘴的設計置入血管后方更加安心和流暢。單孔切口一般不能置入超過兩把或者三把器械，HD1000i由于鉗頭比較纖長的設計，可以方便不需要更換多種器械，更加流暢地操作。
齊宇教授：單孔胸腔鏡左肺上葉切除特點：左肺上肺因分支眾多且變異大，部分分支有淋巴結阻擋暴露比較困難，靠近肺動脈主干近端一旦血管撕裂引起出血不容易控制，因此被公認為最有難度肺葉切除術。
單孔胸腔鏡左肺上葉血管處理經驗：充分游離裸化血管，增加血管吻合器的過槍空間，空間暴露不佳的情況下用絲線牽拉增加顯露空間，左上靜脈分支離斷完后再處理上肺動脈的分支視野會更清楚，如有必要進行肺動脈主干阻斷再進行解剖顯露血管。
丁建勇教授：肺葉切除血管處理：最優先考慮手術的安全性，如果器械的閉合效果不好可能會導致大出血，或者被迫中轉開胸止血，在這些手術操作的難點上我們使用一些帶鷹嘴的血管吻合器能夠極大地增加手術的安全性，是值得推廣的一個方法。
梅建東教授：單孔胸腔鏡血管處理經驗：盡可能地充分游離血管，創造比較大的間隙方便吻合器安全置入。避免殘端過長，減少血栓發生的機會。
2.2.1.3 入路方式
丁建勇教授：只要能夠做到肺癌手術質控的標準，遵循外科醫生個人手術操作的習慣，我們認為無論是單孔、多孔和單操作孔，我們認為都是一個好的手術。
2.2.1.4 單孔胸腔鏡中心特色
梅建東教授：按照以前做三孔時候單向式的肺葉切除思路，通常右上肺先處理支氣管，左上肺根據情況一部分患者先處理肺靜脈，有一部分患者先處理支氣管，再處理其他動脈分支。
2.2.2 獲獎視頻
接近2個月的活動時間里，共計收到投稿作品36個，產生6個獲獎作品。
（1）人氣新聲獎1名： 山東大學第二醫院趙云鵬：單孔左肺上葉切除血管處理（手術視頻見http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202303017）。
（2）人氣新秀獎2名：中山大學附屬腫瘤醫院譚子輝：單孔VATS（縱形切口）新輔助免疫聯合化療后左上肺葉切除術中出血處理；黑龍江省第四醫院（黑龍江省結核病防治院）馬廷龍：單孔胸腔鏡右肺上葉切除血管處理。
（3）人氣新星獎3名：大連醫科大學附屬第一醫院趙磊： UVATS Ls1+2+3 segmentectomy PA bleeding；陸軍特色醫學中心（大坪醫院）李彥寧：單孔胸腔鏡左肺上葉血管處理；南通大學附屬醫院陳建樂：單孔左上肺縱隔型舌端動脈出血處理。
2.3 第3期：MIE管狀胃制作
食管癌手術相對來說比較復雜，近年來管狀胃制作得到大家的認可。常規食管癌手術用全胃來替代食管，有諸多弊端，如壓迫心臟和肺、胸擴張幾率較高、吻合口張力增加、吻合部位受限。而管狀胃克服了這些弊端，但管狀胃也存在風險，其切緣很長。如果切緣沒有處理好，會引起嚴重的后果，甚至造成患者死亡。管狀胃制作的一個質量控制點在于游離胃的過程中對胃的保護，制作管狀胃的過程中除了縫合、加固外，還有其他的一些保護措施。本期視頻展示MIE管狀胃制作過程，包括各種形式管狀胃和操作技巧。
2.3.1 專家觀點
2.3.1.1 管狀胃制作的重要性
郭旭峰教授：食管癌手術中，至關重要的除了原發腫瘤的根治性切除和系統性淋巴結清掃外，另一個重要工程就是消化道的重建。消化道的重建分為兩個步驟：管狀胃的制作和頸部的吻合。管狀胃的制作對于我們后期頸部的吻合順利與否以及吻合口的愈合程度息息相關，直接影響著患者的圍術期以及術后的生活質量。
2.3.1.2 管狀胃制作及吻合經驗
袁勇教授：（1）錐形管狀胃以及手工的分層吻合：錐形管狀胃能夠保證良好的吻合口張力及血供，同時在遠期生活質量方面降低包括遠期的胃食管反流以及吻合口狹窄的發生率。分層吻合是在黏膜層和外層形成兩層錯層的形式。分層吻合術后的最大優勢是吻合口狹窄和吻合口瘺的發生幾率低。
（2）器械選擇：針對不同類型患者，根據個體不同的胃厚度以及胃不同的部位，選擇合適釘高的釘倉，在保證壓榨力度的同時避免切緣出血，實現安全可靠的操作。
郭旭峰教授：選取管狀胃制作擊發第一槍的方向和位置至關重要。制作超長細管狀胃，第一槍釘倉不是朝向于幽門而是直接垂直于胃大彎，通過第一槍和第二槍類似于Z字形的擊發，管狀胃大大延長了它的長度，為進一步頸部的吻合做好鋪墊，減小吻合口的張力。
林江波教授：（1）胃游離處理經驗：胃的游離過程，需要格外注重胃的保護，避免用胃鉗或腸鉗，反復鉗夾及牽拉胃；同時在胃的游離過程中，要注意觀察胃網膜右動脈分支的高度，在切開大網膜時，保留跟胃網膜右動脈足夠的距離，達到對胃網膜右動脈的保護效果。注意觀察并保護胃網膜左動脈與右動脈的交通支，這對后續胃底的血運至關重要。（2）管胃制作經驗：采用上腹部的小切口，將胃提到腹腔外做管狀胃成形。腹腔外的優勢在于直視下難度會有所降低，同時助手可以協助將胃充分舒展。做管狀胃的成形，無論從賁門向幽門側做成形，還是從幽門向賁門側做成形，都可以使得管狀胃做到長度最大化。做食管狀胃吻合時，吻合口部位的選擇盡量靠在胃大彎側，胃網膜右動脈末端分支的附近，以保證血運。
2.3.1.3 管狀胃制作及吻合的質控
胡楊教授：對胃的保護、選擇合適的器械、選擇合適的吻合方式。（1） 對胃的保護主要包括：對于胃組織的保護以及對于胃血供的保護。在游離胃的過程中，牽拉、擠壓這些動作可能會導致胃壁的水腫和挫傷，影響吻合口的愈合；對于胃血供的保護，需要在術中注意胃網膜右動脈以及胃網膜左動脈血管弓的保護。（2）選擇合適的器械：由于胃不同部位的厚度不一致，針對不同厚度，應選擇使用不同的釘倉。（3）選擇合適的吻合方式：在管狀胃制作中，目前使用最廣泛的是端側吻合，當端側吻合影響胃血供時，可采用端端吻合或側側吻合的方式，根據吻合方式來選擇管狀胃的形狀。
秦建軍教授：MIE管狀胃制作的質控包括兩個方面：（1）管狀胃的寬度：管狀胃的寬度不宜太寬，推薦寬度在3～4 cm或3～5 cm。（2）管狀胃的安全性：需要注意胃切緣的處理，選擇更具抓持力的器械，最大程度減少組織外溢，避免術中或術后切緣出血、胃壁壞死等問題。管狀胃與食管吻合時，選取合適的吻合點，推薦選離胃網膜右動脈較近的地方，能夠最大限度的既改善吻合口的張力同時保證吻合口的血供。
2.3.2 獲獎視頻
3名中青年術者脫穎而出獲得人氣新聲獎。福建醫科大學附屬第一醫院邱明鏈教授：經左頸、上腹雙單孔食管癌根治術（腹部及重建部分）；福建省腫瘤醫院陳嘯風教授：胸腹腔鏡聯合食管癌二野加根治術+空腸造口術；蘇州大學附屬第一醫院蔣東教授：胸腹腔鏡下頸胸腹三切口食管癌根治術（管狀胃制作，手術視頻見http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202307048）。
《中國胸心血管外科臨床雜志》編輯部董敏整理，劉雪梅，劉倫旭審校
1 “新聲秀手術短視頻挑戰”活動簡介
隨著胸外科手術的規范化，很多胸外科專家積極開展胸外科手術質量控制（質控）研究。由于短視頻可觀賞度高、技藝展示質量高，有助于繁忙的外科醫生利用碎片時間快速理解并掌握手術重點步驟的要點和處理技巧，是年輕外科醫生觀摩手術的新渠道。由中國健康促進與教育協會主辦、《中國胸心血管外科臨床雜志》擔任展示平臺的“新聲秀手術短視頻挑戰”活動于2022年9月—2023年5月開展，參賽者根據活動主題將手術操作要點制作成短視頻，展示手術操作的關鍵環節。該活動為中青年術者提供了開放的技藝展示、交流機會，助推外科微創及能量器械規范使用理念的傳播。
活動共3期：第1期為復雜肺段段間平面的辨別與分離，第2期為單孔肺葉血管處理，第3期為微創食管癌切除術（MIE）管狀胃制作；具體內容見表1。針對3期活動，《中國胸心血管外科臨床雜志》微信公眾號推文20條。截至2023年9月5日，推文總閱讀量16 702次。現總結、整理每期活動主要學術觀點及活動情況，以饗讀者。
表1
“新聲秀手術短視頻挑戰”胸外科比賽活動情況
2 學術觀點精要
2.1 第1期：復雜肺段段間平面的辨別與分離
肺段切除是精準外科手術的代表術式之一。隨著 JCOG0802研究的深入，肺段手術的手術獲益也越來越得到胸外科醫生的認可，特別是對于高齡、肺功能不佳或早期肺癌患者。解剖性肺段切除術在最大限度地切除病變肺段組織的同時，能最大限度地保護肺功能。肺段手術的重要步驟之一是肺段段間平面的處理，包括斷間平面的辨別與分離。
2.1.1 專家觀點
2.1.1.1 什么是復雜肺段？
吳衛兵教授：根據日本專家的觀點，肺段手術中需要處理的段間平面超過2個以上的稱為復雜肺段，如上肺的尖段、后段和前段，更復雜的如下肺的S9段、S10段等。影響肺段手術復雜程度的是段門結構的多少，段門要處理的血管、支氣管越多，辨認難度越大，操作也越復雜。同時影響復雜程度的是要切除的段所屬位置，如處于葉裂之間位置，葉裂發育不好的情況也增加了復雜程度。
2.1.1.2 為什么要做復雜肺段切除？
在滿足外科腫瘤學原則將病灶切干凈的前提下，能將手術做得越簡單越好，特別是能將復雜的手術做到簡單化和標準化。同時，復雜肺段手術仍然廣受專家們認可。比如說一些位置復雜的肺結節，有些術者在保證安全切緣的前提下，為了避免復雜，做固有段切除或者S1+2切除。有些術者既要保證切緣又要為患者保留更多的肺組織，給患者帶來更大的獲益可能，便做一個單S3切除，難度系數就明顯提高了。
2.1.1.3 如何做好復雜肺段切除？
做好復雜肺段切除很重要的技術要點是段間平面的識別和分離。
2.1.1.4 段間平面識別技術要點
胸外科醫生肉眼下界定段間平面的方法主要有3個：（1）術前三維重建，能夠預判出肺段有無變異和多大程度上會發生變異；（2）膨脹萎陷法，使用時間因患者個人而異；（3）熒光顯色法，該方法顯影和彌散比較快，同時需要對肺段血管精準阻斷，特別是肺動脈分支，如果阻斷不準確段間平面的判斷也就不準確。這3種方法各有優缺點，以各中心及實際病例為準進行選擇。
陳文樹教授認為：（1）段間平面識別技巧弱化段間靜脈的處理，將靶段支氣管和動脈斷掉后不處理段間靜脈；（2）結合熒光鏡使用可只斷肺動脈，提高手術效率。
蔣偉教授認為：段間平面的辨別可以充分利用支氣管肺段動脈和段間靜脈共性的關系達到精準辨識，比如支氣管和肺動脈之間，無論如何變異，一直存在相應的伴行關系，段間靜脈多行走在段和段的支氣管之間，可以通過反復的臨床手術實踐對相互的位置關系有更深的認識。
2.1.1.5 復雜肺段的分離技巧
段間平面精準識別后需要做到肺段精準切除：通過聯合降維法、適形裁剪法等方法。
楊浩賢教授：（1）輕輕提拉靶段與健康肺段之間的疏松組織進行剝離采用開門方法往左右兩側逐漸向外分離；（2）可采用超聲刀對穿支的段間靜脈進行預處理，可提高手術效率、減少術后水腫。
張昊教授：分離段間平面需要注意（1）曲度比較大且不規則非平面型的段間平面的精細裁剪，以保證更好的肺復張和肺功能；（2）盡量保留段間靜脈以減少術后并發癥；（3）涉及多個面的裁剪，結合切割縫合器的分離，還有聯合降維法等方法進行處理。
楊博教授：處理段間平面的注意事項（1）使用適形裁剪法；（2）段門充分游離以保證組織充分延展性和避免損傷脈管；（3）在裁剪段間平面時不斷調整吻合器的切割角度，盡量和裁剪平面平行；（4）循序漸進由簡而繁。
蔣偉教授：復雜肺段的段間平面相對厚度大而且不均一，過于粗糙的處理容易導致肺復張不良，從而影響肺功能的保護，現在更多采用聯合降維法，利用超聲刀由段門沿著段間靜脈表面逐步由表及里打開，將三維降為一個二維，從而更方便處理，并發癥也會更少。
蒲強教授：使用吻合器分離段間平面的技巧（1）盡可能使段門有足夠空間操作，保留段和段間靜脈；（2）復雜段的平面裁剪需要良好的處理順序、程序化步驟。
吳衛兵教授：（1）漏氣并發癥：本中心所開發的開門技術和適形裁剪技術對于復雜段間平面的分離很有幫助，＞7 d漏氣并發癥發生率為0.77%，明顯低于日本JCOG0802研究（6.5%）；（2）分離段間平面：應用聯合降維法，可以采用超聲刀或者電鉤做段間平面分離，如段間平面非常復雜曲折，而且交界面又非常寬廣，這種情況下直接采用縫合器的開門技術將會極大提高手術效率，有效降低漏氣發生率。在寬廣的段間平面采用直線切割縫合器，使用適形裁剪法也可達到相同的效果。
2.1.1.6 段間平面處理的質控要求
解明然教授：（1）足夠的腫瘤學切除范圍；（2）處理后創面要盡量舒展，盡量減少肺不張、漏氣；（3）保留足夠多的段間靜脈，以及段間靜脈的分支。
蒲強教授：（1）精準切除；（2）盡可能減少并發癥（段間平面損傷，漏氣）；（3）處理后肺復張段間平面舒張不影響肺復張。
楊博教授：評價一個好的肺段切除標準（1）切緣要標準；（2）肺的延展性要好；（3）創面出血等并發癥要少，通過能量器械和吻合器法聯合使用可以達到這些目標。
2.1.1.7 復雜肺段段間平面分離的器械選擇要點
對于初學者來說，如何去使用能量器械，包括電鉤、超聲刀和直線切割縫合器分離段間平面，讓創面做到非常舒展，是外科大夫不斷追求的一個目標。
蔣偉教授：多數肺段當中段支氣管和葉支氣管的厚度差不多，可以使用金釘處理，對于一些少數的細小的段支氣管可以使用藍釘處理。
楊浩賢教授：（1）電動45釘倉使段間平面分離更加精準；（2）經濟條件比較好的可以加使用鷹嘴的PVS（power vascular stapler），PVS止血效果好。
陳文樹教授：（1）喜歡用超聲刀聯合直線切割器的方法進行裁剪；（2）GST釘倉由于強的抓持力有效減少術后漏氣的發生。
解明然教授：段間平面處理器械選擇（1）做肺段手術非常喜歡用電動45釘倉，因為它相對來講比較短，比較靈活。合理地精準地處理好段門以后，通過降維也好，開門法也好，把周邊給它打開以后再用電動45釘倉再去處理，創面也會很舒展，術后肺漏氣也會控制相對比較好；（2）HD1000i的使用，因為它前面的頭相對更尖一點，操作也更靈活一點，結合吻合器在段門的降維的方面可以起到很好的作用。
2.1.2 獲獎視頻
投稿作品按以下火花值規則進行人氣排名：作品火花值=（點贊數+評論賬戶數+轉發次數）×10+瀏覽量，大咖&師兄團投票權益×5；計算規則：每個賬戶針對同個視頻（1）轉發每天最多計1次（轉發行為） ；（2）瀏覽每天最多計10次；（3）播放量每天最多計10次。按得分排名分為：人氣新聲獎、人氣新秀獎、人氣新星獎。
活動以廣播快、受眾廣和輕量化等特點在上線期間吸引了國內眾多年輕胸外科新生力量的觀看和踴躍投稿。上線期間活動共獲得32個作品投稿，經過1個多月的角逐，共產生7個獲獎作品。
（1）人氣新聲獎 1名： 陸軍軍醫大學第二附屬醫院楊桂學：單操作孔胸腔鏡左肺S8+9切除術（手術視頻見http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202306022）。
（2）人氣新秀獎 3名：廣州醫科大學附屬第一醫院江瀧：胸腔鏡下左下肺S8段切除術；上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院殷正昕：基底段段間平面處理策略（手術視頻見http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202304064）；廈門大學附屬中山醫院柯孫葵：單孔胸腔鏡RS9B切除術。
（3）人氣新星獎3名：廣州市第一人民醫院白文杰：胸腔鏡左下肺背段切除術；中山大學孫逸仙紀念醫院謝絢：復雜肺段段間平面處理；重慶醫科大學附屬第一醫院王小文：單孔胸腔鏡右肺S8段切除術。
2.2 第2期：單孔肺葉血管處理
單孔胸腔鏡手術由于只有一個手術切口，操作器械和腔鏡均由此進入，手術操作空間相對狹小，對術者技術要求較高。血管游離和處理是單孔肺葉手術中至關重要的環節，術者需要充分了解肺血管的位置和分布，處理肺血管的同時避免損傷其他血管。本期視頻主要展示單孔肺葉切除中血管離段的操作步驟或術中血管意外情況應對的操作步驟。
2.2.1 專家觀點
2.2.1.1 單孔胸腔鏡手術重要性
崔飛教授：可以使患者達到快速康復的目的，這也是我們做單孔的一個目的，也是我們做 Tubeless自主呼吸這樣的一個目的，希望能造福更多患者。同時對術者提出了更高的要求，切口位置選擇影響手術流暢度，肺裂處理可以多樣化選擇。
梅建東教授：單孔胸腔鏡優勢：對于患者的體驗更好一些，單個切口從視角角度對患者的影響更小，疼痛也只影響單個肋間。對手術操作者來說，單孔可能更接近于以前做開胸手術的一個視野。
2.2.1.2 血管處理技巧
崔飛教授：由于切口和操作范圍小，需要更精細化操作，對術者的操作技巧要求也更高。單孔上葉的血管解剖變異大，分支多，可釆用三維重建進行術前規劃。在游離血管時采用非線性的解剖和離斷，PVS由于鉗頭鷹嘴的設計置入血管后方更加安心和流暢。單孔切口一般不能置入超過兩把或者三把器械，HD1000i由于鉗頭比較纖長的設計，可以方便不需要更換多種器械，更加流暢地操作。
齊宇教授：單孔胸腔鏡左肺上葉切除特點：左肺上肺因分支眾多且變異大，部分分支有淋巴結阻擋暴露比較困難，靠近肺動脈主干近端一旦血管撕裂引起出血不容易控制，因此被公認為最有難度肺葉切除術。
單孔胸腔鏡左肺上葉血管處理經驗：充分游離裸化血管，增加血管吻合器的過槍空間，空間暴露不佳的情況下用絲線牽拉增加顯露空間，左上靜脈分支離斷完后再處理上肺動脈的分支視野會更清楚，如有必要進行肺動脈主干阻斷再進行解剖顯露血管。
丁建勇教授：肺葉切除血管處理：最優先考慮手術的安全性，如果器械的閉合效果不好可能會導致大出血，或者被迫中轉開胸止血，在這些手術操作的難點上我們使用一些帶鷹嘴的血管吻合器能夠極大地增加手術的安全性，是值得推廣的一個方法。
梅建東教授：單孔胸腔鏡血管處理經驗：盡可能地充分游離血管，創造比較大的間隙方便吻合器安全置入。避免殘端過長，減少血栓發生的機會。
2.2.1.3 入路方式
丁建勇教授：只要能夠做到肺癌手術質控的標準，遵循外科醫生個人手術操作的習慣，我們認為無論是單孔、多孔和單操作孔，我們認為都是一個好的手術。
2.2.1.4 單孔胸腔鏡中心特色
梅建東教授：按照以前做三孔時候單向式的肺葉切除思路，通常右上肺先處理支氣管，左上肺根據情況一部分患者先處理肺靜脈，有一部分患者先處理支氣管，再處理其他動脈分支。
2.2.2 獲獎視頻
接近2個月的活動時間里，共計收到投稿作品36個，產生6個獲獎作品。
（1）人氣新聲獎1名： 山東大學第二醫院趙云鵬：單孔左肺上葉切除血管處理（手術視頻見http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202303017）。
（2）人氣新秀獎2名：中山大學附屬腫瘤醫院譚子輝：單孔VATS（縱形切口）新輔助免疫聯合化療后左上肺葉切除術中出血處理；黑龍江省第四醫院（黑龍江省結核病防治院）馬廷龍：單孔胸腔鏡右肺上葉切除血管處理。
（3）人氣新星獎3名：大連醫科大學附屬第一醫院趙磊： UVATS Ls1+2+3 segmentectomy PA bleeding；陸軍特色醫學中心（大坪醫院）李彥寧：單孔胸腔鏡左肺上葉血管處理；南通大學附屬醫院陳建樂：單孔左上肺縱隔型舌端動脈出血處理。
2.3 第3期：MIE管狀胃制作
食管癌手術相對來說比較復雜，近年來管狀胃制作得到大家的認可。常規食管癌手術用全胃來替代食管，有諸多弊端，如壓迫心臟和肺、胸擴張幾率較高、吻合口張力增加、吻合部位受限。而管狀胃克服了這些弊端，但管狀胃也存在風險，其切緣很長。如果切緣沒有處理好，會引起嚴重的后果，甚至造成患者死亡。管狀胃制作的一個質量控制點在于游離胃的過程中對胃的保護，制作管狀胃的過程中除了縫合、加固外，還有其他的一些保護措施。本期視頻展示MIE管狀胃制作過程，包括各種形式管狀胃和操作技巧。
2.3.1 專家觀點
2.3.1.1 管狀胃制作的重要性
郭旭峰教授：食管癌手術中，至關重要的除了原發腫瘤的根治性切除和系統性淋巴結清掃外，另一個重要工程就是消化道的重建。消化道的重建分為兩個步驟：管狀胃的制作和頸部的吻合。管狀胃的制作對于我們后期頸部的吻合順利與否以及吻合口的愈合程度息息相關，直接影響著患者的圍術期以及術后的生活質量。
2.3.1.2 管狀胃制作及吻合經驗
袁勇教授：（1）錐形管狀胃以及手工的分層吻合：錐形管狀胃能夠保證良好的吻合口張力及血供，同時在遠期生活質量方面降低包括遠期的胃食管反流以及吻合口狹窄的發生率。分層吻合是在黏膜層和外層形成兩層錯層的形式。分層吻合術后的最大優勢是吻合口狹窄和吻合口瘺的發生幾率低。
（2）器械選擇：針對不同類型患者，根據個體不同的胃厚度以及胃不同的部位，選擇合適釘高的釘倉，在保證壓榨力度的同時避免切緣出血，實現安全可靠的操作。
郭旭峰教授：選取管狀胃制作擊發第一槍的方向和位置至關重要。制作超長細管狀胃，第一槍釘倉不是朝向于幽門而是直接垂直于胃大彎，通過第一槍和第二槍類似于Z字形的擊發，管狀胃大大延長了它的長度，為進一步頸部的吻合做好鋪墊，減小吻合口的張力。
林江波教授：（1）胃游離處理經驗：胃的游離過程，需要格外注重胃的保護，避免用胃鉗或腸鉗，反復鉗夾及牽拉胃；同時在胃的游離過程中，要注意觀察胃網膜右動脈分支的高度，在切開大網膜時，保留跟胃網膜右動脈足夠的距離，達到對胃網膜右動脈的保護效果。注意觀察并保護胃網膜左動脈與右動脈的交通支，這對后續胃底的血運至關重要。（2）管胃制作經驗：采用上腹部的小切口，將胃提到腹腔外做管狀胃成形。腹腔外的優勢在于直視下難度會有所降低，同時助手可以協助將胃充分舒展。做管狀胃的成形，無論從賁門向幽門側做成形，還是從幽門向賁門側做成形，都可以使得管狀胃做到長度最大化。做食管狀胃吻合時，吻合口部位的選擇盡量靠在胃大彎側，胃網膜右動脈末端分支的附近，以保證血運。
2.3.1.3 管狀胃制作及吻合的質控
胡楊教授：對胃的保護、選擇合適的器械、選擇合適的吻合方式。（1） 對胃的保護主要包括：對于胃組織的保護以及對于胃血供的保護。在游離胃的過程中，牽拉、擠壓這些動作可能會導致胃壁的水腫和挫傷，影響吻合口的愈合；對于胃血供的保護，需要在術中注意胃網膜右動脈以及胃網膜左動脈血管弓的保護。（2）選擇合適的器械：由于胃不同部位的厚度不一致，針對不同厚度，應選擇使用不同的釘倉。（3）選擇合適的吻合方式：在管狀胃制作中，目前使用最廣泛的是端側吻合，當端側吻合影響胃血供時，可采用端端吻合或側側吻合的方式，根據吻合方式來選擇管狀胃的形狀。
秦建軍教授：MIE管狀胃制作的質控包括兩個方面：（1）管狀胃的寬度：管狀胃的寬度不宜太寬，推薦寬度在3～4 cm或3～5 cm。（2）管狀胃的安全性：需要注意胃切緣的處理，選擇更具抓持力的器械，最大程度減少組織外溢，避免術中或術后切緣出血、胃壁壞死等問題。管狀胃與食管吻合時，選取合適的吻合點，推薦選離胃網膜右動脈較近的地方，能夠最大限度的既改善吻合口的張力同時保證吻合口的血供。
2.3.2 獲獎視頻
3名中青年術者脫穎而出獲得人氣新聲獎。福建醫科大學附屬第一醫院邱明鏈教授：經左頸、上腹雙單孔食管癌根治術（腹部及重建部分）；福建省腫瘤醫院陳嘯風教授：胸腹腔鏡聯合食管癌二野加根治術+空腸造口術；蘇州大學附屬第一醫院蔣東教授：胸腹腔鏡下頸胸腹三切口食管癌根治術（管狀胃制作，手術視頻見http://www.tcsurg.org/article/10.7507/1007-4848.202307048）。
《中國胸心血管外科臨床雜志》編輯部董敏整理，劉雪梅，劉倫旭審校
