感染性心內膜炎是心臟外科中的急危重癥，常常累及二尖瓣。目前，對于該類病變的二尖瓣外科治療主要為成形術和置換術。但是由于感染病變的復雜性，何種術式可帶來更多獲益具有較大爭議。隨著感染性心內膜炎外科治療的發展，二尖瓣成形術或是一個更優的解決方案，二尖瓣成形術可以保留瓣膜結構的完整性，避免因置換術引起的并發癥，但是目前缺乏隨機臨床試驗等循證醫學證據支持。此外，該類患者二尖瓣成形術的手術時機、修復方式、材料選擇等問題尚未統一。因此，本文通過對現有文獻進行總結，以幫助臨床醫生做出合適的治療抉擇。
感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）是一種因病原微生物感染心臟瓣膜和/或心臟內膜引起的疾病[1]。近年來雖然有關IE的診斷和治療都取得了重大進步，但其死亡率依然居高不下。美國胸外科協會指南[2]指出，IE的院內病死率高達15%～20%，年病死率約40%。因此，有學者[3]認為IE是當今世界上五大危及生命的感染性疾病之一。IE常常累及左心系統，其中以二尖瓣最為常見[4]。目前對于二尖瓣受累的IE外科手術方式主要有二尖瓣置換術（mitral valve replacement，MVR）和二尖瓣成形術（mitral valve repair，MVP）。
此前，針對二尖瓣受累的IE外科手術多以二尖瓣置換術為主[5]。自1990年Dreyfus等[6]首先將瓣膜修復技術運用于二尖瓣受累的IE患者后，許多學者[7-8]陸續報道MVP在治療二尖瓣IE中取得的良好手術效果。但是，由于感染導致瓣膜呈現復雜的病理變化，何種手術方式更適合治療二尖瓣IE仍頗有爭議。IE患者行MVP手術的手術時機、修復方式、材料選擇等問題也未形成共識。因此，本文就有關二尖瓣IE患者行MVP治療的現有研究進行綜述，以幫助臨床醫生做出合適的治療抉擇。
1 二尖瓣感染性心內膜炎行二尖瓣成形術的優勢及現況
二尖瓣IE患者行MVP手術的優勢主要在于兩個方面。首先，MVP手術可以保留患者二尖瓣結構的完整性，從而可以更好地改善左心室功能[10, 25]，有助于患者術后心功能恢復。其次，MVP手術避免了因人工瓣膜置換引起的許多并發癥，包括血栓栓塞、抗凝不當引起的出血、瓣膜衰敗而需要二次手術等[10, 25]。鑒于MVP手術在二尖瓣IE治療中的優勢，美國心臟協會及歐洲心臟病學會感染性心內膜炎指南[28-29]均指出，對于可修復的二尖瓣IE患者均應實施MVP手術。
盡管指南和現有的部分研究都證實了MVP手術的優勢，但是目前二尖瓣IE患者接受MVP的比例仍然較低，并且各大心臟中心成形成功率差異較大。Toyoda等[3]統計了美國紐約州及加利福尼亞州164家醫院二尖瓣IE患者的數據，結果顯示二尖瓣IE患者的MVP占比從1998年的10.7%上升到2014年的19.4%。Lee等[25]通過對中國臺灣地區健康保險研究數據庫（Taiwan National Health Insurance Research Database，NHIRD）進行整理后指出，在臺灣手術量較大的心臟中心二尖瓣IE患者中MVP手術的比例可達54%，而手術量較小的心臟中心其占比僅為5.4%。相較于其他瓣膜疾病，感染引起的瓣膜穿孔、贅生物及膿腫的形成、瓣下結構的斷裂都會增加MVP手術難度[25, 30]。此外，由于感染所導致的充血性心力衰竭、難以控制的膿毒癥、器官栓塞等，患者的術前情況往往不穩定，許多外科醫生對二尖瓣IE患者行MVP都望而生畏。因此，具有豐富經驗的手術團隊對提高MVP在IE患者中的成功率至關重要。
目前我國缺乏有關二尖瓣IE患者接受MVP手術多中心大樣本的臨床研究。現有文獻都局限于單中心數據報道，并且各項研究納入患者的標準也不完全一樣，所以尚不能真實反映我國二尖瓣IE患者行MVP治療的現況。Liu等[11]對北京協和醫院2012—2021年急性自發性二尖瓣IE患者進行了數據統計，其中MVP占二尖瓣IE手術的60.4%（113例）。周天羽等[30]對復旦大學中山醫院2005—2014年二尖瓣IE患者數據進行總結，結果顯示有61例（31.5%）患者接受MVP治療。
2 患者選擇
我們回顧了19篇文獻[9-27]，共1790例二尖瓣IE患者接受MVP治療；見表1。所納入患者的平均年齡為33～64歲。其中17項研究[9-13,16-27]對比了二尖瓣IE患者行MVP與MVR的差異。在這17項研究中，所納入MVR患者的平均年齡為33～65歲。無論是接受MVP手術還是MVR手術，大部分接受手術治療的二尖瓣IE患者年齡在50～60歲之間。
表1
感染性心內膜炎二尖瓣成形術臨床研究相關信息（例/
）
雖然二尖瓣IE患者手術方式的選擇主要取決于外科醫生術中觀察到的患者瓣膜受累情況，但患者術前的身體狀況也會影響術者對手術類型的選擇。許多研究[11, 19-20]都指出，對于年齡較大、感染癥狀較重、歐洲心臟外科手術風險評分（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）較高的患者，建議行MVR手術。此外，若患者術前出現了IE相關并發癥，例如嚴重的二尖瓣反流、心力衰竭、心源性休克等，也建議行MVR手術[20]。對于這類的患者，由于其心功能較差、合并基礎疾病較多、手術風險較高，應以挽救患者生命為第一要務，選擇手術難度較小、時間較短的手術方式[19]。
3 手術時機
外科治療IE的指征包括頑固性充血性心力衰竭、反復血栓栓塞、巨大或者可活動的贅生物（>1 cm）、感染性休克、無法控制的敗血癥、重度二尖瓣反流[29]。在二尖瓣IE患者的治療中，手術的最佳時機一直存在爭議，心外科醫生常常在早期手術干預以預防贅生物脫落和延遲手術直到感染狀態控制之間面臨兩難境地。5項研究[18-19,22-23,26]報告了術前抗生素治療的平均或中位持續時間（5～23 d）。
3.1 足療程抗感染方案的適用人群
感染導致瓣膜的破壞以及炎癥引起瓣膜的水腫將會大大增加早期手術的難度。歐洲心臟病學會[31]建議對于IE患者，若無急診手術指征，都應在術前完成4周的抗感染治療。延遲手術可以完成術前規范化足劑量、足療程的抗感染治療，降低患者體內的病原體載量，減輕患者瓣膜水腫，增加MVP的成功率[30]。
3.2 早期手術的適用人群
近年來，越來越多的研究者[16, 17, 23, 32]提出，對于有手術指征的二尖瓣IE患者早期行MVP治療，甚至一些研究已經證實MVP在活動期IE治療中的可行性及療效[16, 20, 26]。但是由于無法確定修復手術能否將感染病灶全部切除，目前對IE患者早期行MVP手術的主要爭議是術前不充分的抗生素治療是否會影響手術結果以及遠期療效。在Lee等[23]的研究中，MVP組有21.1%的患者在確診后7 d內接受手術治療，其結果顯示術前短期的抗生素治療不會影響瓣膜修復效果，也不會造成IE復發。Tom?ic等[26]指出，許多二尖瓣IE患者由于無法得到及時的術前診斷，在患者接受抗生素治療之前炎癥常常已經導致嚴重的瓣膜組織病變，所以術前抗生素治療時間對評估瓣膜能否進行修復幫助不大。對于存在手術指征的患者，早期手術干預可預防因贅生物脫落而造成的栓塞事件，避免血流動力學惡化以及疾病進展，防止感染導致的多器官功能衰竭[16, 23, 32]。因此Tom?ic等[26]也指出，二尖瓣IE患者一經確診應立即送到有瓣膜修復經驗的心臟中心就診，以進一步提高MVP的可行性。
綜上，相較于術前足療程抗生素治療的方案，越來越多的研究者指出當二尖瓣IE患者有明確手術指征時建議早期行MVP治療。關于IE患者早期行MVP的手術指征，歐洲心臟病學會指南[29]給出了明確建議，包括出現心力衰竭的臨床體征、不受控制的感染和預防贅生物脫落造成器官栓塞。2022年《感染性心內膜炎外科治療中國專家共識》[1]也明確指出IE患者早期行MVP的手術指征：急性心力衰竭，感染導致瓣環形成膿腫，心肌出現破壞性穿透病變，新發的房室傳導阻滯，金葡菌、真菌或高度耐藥菌感染，使用抗生素治療后仍然出現持續性高熱，反復器官栓塞的患者可以早期行手術干預。
3.3 腦血管意外的IE患者手術時機
對于存在IE神經系統并發癥的患者，手術醫生往往很難把握其手術時機。此前，對于該類患者主要的治療策略是推遲手術2～4周，以防止神經系統并發癥進一步惡化。但是，近期有部分研究者對這樣的治療策略提出了異議。有研究[33]指出，IE患者的神經系統并發癥并不是早期心臟手術的禁忌。
對于合并缺血性神經系統并發癥的二尖瓣IE患者，由于其贅生物十分松軟，早期手術有機會清除患者瓣膜上的贅生物，降低了因為贅生物脫落而導致的腦栓塞風險。許多研究[34-36]指出，對于合并栓塞性腦梗死的IE患者在診斷后2周內進行心臟手術其死亡率并不會明顯升高，并且神經系統并發癥也不會出現明顯惡化。但Murai等[34]也發現，若該類患者腦梗死較為嚴重（即美國國立衛生研究院卒中量表評分≥11分）時患者早期手術死亡率較高。
顱內出血是IE最嚴重的神經系統并發癥，并且多見于病情較為嚴重的IE患者。雖然這類患者需要接受心臟手術治療，但由于患者基本狀況不佳，擔心術中肝素化后重顱內出血，因此許多心外科醫生對于這類患者的手術時機往往猶豫不定。近期Murai等[34]報道了合并顱內出血的IE患者在確診后4周內接受手術并取得了良好結果。有Meta分析[37]指出，對于顱內出血的IE患者在其發作后 30 d內進行心臟手術，其死亡率并不會出現明顯增加，但是其神經功能惡化的發生率更高。
因此，Siquier-Padilla等[33]提出，對于具有明確手術指征并且其神經系統并發癥不嚴重的IE患者可行早期手術干預。但如果患者已經因為腦出血或腦栓塞出現昏迷癥狀，這時候并不建議早期手術干預，應適當將手術推遲4～6周，或直到患者的神經系統癥狀出現改善后再行手術治療[38]。IE的神經系統并發癥無論有無相關的臨床癥狀，都會增加心臟手術的風險，因此對于這類患者的治療，更應當注意制定個體化策略，術前應完善腦部CT血管造影或磁共振成像檢查以評估神經系統并發癥風險以及MVP手術的臨床收益。
4 病原學
15項研究[9-11,13-14,16-23,26-27]報道了接受MVP治療的IE患者血液或組織培養的病原體類型，共包括876例病原學陽性患者以及127例病原學陰性患者。盡管以前的研究報告葡萄球菌是IE中最常見的致病微生物[39]，但鏈球菌是本次文獻回顧中最常見的致病病原體(430例，49%)，葡萄球菌次之（226例，26%）。
在過去的幾十年內，隨著抗生素的運用、醫療侵入性操作的增多、人口學特征的改變，IE的致病菌微生物譜也發生著變化。但是鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌依然是導致IE的主要病原體[39]。許多研究[25, 32]指出葡萄球菌尤其是金黃色葡萄球菌，可以引起廣泛的瓣膜損傷，容易使患者出現膿毒性休克、腦卒中等不良并發癥，因此感染葡萄球菌的IE患者接受MVP的概率更低。而鏈球菌由于其較低的毒性，患者瓣膜損毀范圍較少，更容易行MVP手術[32]。
5 二尖瓣感染性心內膜炎瓣膜病變類型
13項研究[9,12-17,19-22,24,26]報告了共731例接受MVP的IE患者二尖瓣病變類型，從簡單的瓣葉受累到多部位聯合受累（瓣葉穿孔破裂、贅生物形成、瓣下結構受累及既往瓣膜病變）。但是由于不同研究對于病變區域定義的不同，所以目前無法確認每個部位病變的真實發生率。在所描述的病變中，贅生物形成是最常見的病變類型（309例，42%），其中雙瓣葉都有受累占比最高（187例，26%），其次為后瓣葉受累（25例，3%）。瓣葉穿孔及損壞的患者占20%（142例），二尖瓣膿腫占13%（95例），而合并腱索斷裂的患者僅占12%（85例）。另外有13%的患者二尖瓣合并其他病變類型，如風濕性改變或鈣化。
二尖瓣 IE患者瓣膜病變范圍及類型是影響MVP成功最重要的因素之一。Miura等[18]也提出，當患者的感染病灶僅局限在后瓣葉并且瓣環尚未受累時往往修復成功率較高，遠期效果較好。而前瓣葉受累，尤其是當病變累及超過一個小葉時成形難度較大，這時候需要外科醫生綜合評估患者的手術方式。Defauw等[16]也指出，當感染累及二尖瓣并出現瓣周膿腫、大面積瓣葉損毀、瓣下結構破壞而剩下的組織不夠支撐瓣葉活動時建議行MVR手術。
6 修復方式的選擇
14項研究[9-12,15-23,26]描述了MVP修復方法。植入成形環（851例）、瓣葉部分切除術（366例）以及補片修復（360例）是最常見的方法。對于需要進行腱索重建的患者，相較于腱索轉移技術，通常術者會采用植入人工腱索的方法（人工腱索：153例；腱索轉移技術：67例）。此外，其他修復方法，包括滑動成形術、乳頭肌重建術、交界重建術也有報道。
6.1 瓣膜修復原則
目前二尖瓣IE患者MVP的成形策略主要是基于Carpentier成形的原則和方法[40]，并結合贅生物、穿孔和脫垂病變類型作出綜合決策。主要包括：（1）結合術前TEE以及術中探查充分評估二尖瓣病變情況；（2）徹底清除贅生物、病變部位及膿腔等感染組織后對瓣膜進行沖洗消毒；（3）根據二尖瓣不同部位的病變類型選擇合適的修復方式；（4）植入人工成形環；（5）術中打水測試以及TEE評估修復效果。
為避免術后感染復發，徹底清除所有的感染組織是二尖瓣IE患者MVP手術成功的關鍵[17]。在徹底清除感染病灶后，Helmers等[9]提出判斷能否行MVP手術的標準：（1）瓣環是否完整；（2）前后瓣葉對合緣高度是否正常；（3）前瓣葉瓣緣是否有充足的瓣下支撐結構；（4）前瓣葉的活動度是否受限。若術中發現感染范圍較大，廣泛累及瓣葉及瓣下組織，瓣膜損毀較為嚴重，清除病變組織后剩余瓣葉面積過小或質量較差而難以實施修復，這時候通常建議實施MVR手術，以求較為滿意的手術結果[30]。
6.2 瓣葉修復
目前瓣葉修復方式根據病變類型主要分為兩大類。第一，當瓣葉出現穿孔時，可直接縫合或采用補片進行修補。陳金淼等[40]指出，穿孔直徑<5 mm的患者可直接采用縫合方式。Hu等[32]指出，自體心包被用于大多數瓣葉穿孔部位的修補。第二，當贅生物導致瓣葉損毀時，術者可使用三角形切除或楔形切除對感染病灶進行徹底清除，同時根據瓣葉形態決定是否行瓣下結構修復。
6.3 瓣下結構修復
人工腱索技術是目前最為熱門、使用最廣泛的瓣下結構修復技術[32]。對于感染所致的腱索及乳頭肌斷裂，外科醫生往往使用人造聚四氟乙烯構建人工腱索來修復脫垂的瓣葉。但El等[22]也建議，對于瓣葉組織較為脆弱而無法固定人工腱索的患者應行腱索轉移術。
6.4 瓣環修復
多項研究[22, 26, 32]指出，為保證修復的成功率，對于二尖瓣瓣環擴大或出現中、重度反流的患者應植入二尖瓣成形環。Tom?ic等[26]指出，對于大多數二尖瓣IE患者，瓣環無論因為感染的侵蝕還是本身就存在潛在病變都應當植入成形環，以達到降低瓣葉應力和瓣下結構張力，提高瓣膜修復耐久性的目的。
6.5 人工材料的使用
目前對于IE患者，尤其是急性感染期患者，是否可使用人工材料（異種心包補片、人工成形環、人工腱索）依然存在爭議。一些研究者[41-42]建議，對IE患者應避免所有人工材料的使用，以防止IE復發。這主要是擔心人工材料的使用會導致細菌定植并引起人工瓣膜性IE，從而影響MVP的耐久性[26]。但是目前尚無文獻證實植入人工材料會增加患者感染復發及新發人工瓣膜性IE的風險。Tom?ic等[26]的8年隨訪研究中，他們指出如果在術中嚴格切除感染病灶，并對剩下的二尖瓣組織進行大量沖洗，植入人工成形環的患者并未出現感染復發。Rostagno等也[43]同樣證實并未發現任何與人工瓣環植入相關的心內膜感染。Kanemitsu等[44]也指出，雖然人工材料的植入會增加IE復發風險，但決定IE復發的根本條件是感染病灶是否被徹底清除。
7 二尖瓣成形與二尖瓣置換的短期及長期結局比較
18項研究[9-23,25-27]對患者術后30 d死亡率或住院死亡率進行了報道（0～16.18%）。其中主要的死亡原因包括感染性休克、低心量排血綜合征、多器官功能衰竭、腦出血等。19項研究[9-27]均報告了接受MVP手術患者的遠期結果。在隨訪時間<1年的研究中，接受MVP的IE患者死亡率為0～11%。而隨訪時間在≥1年的研究中，IE患者MVP術后死亡率分別為0～26%和12%～57%。16項研究[9-13,16-17,19-27]比較了MVP和MVR的遠期療效，相較于MVR，接受MVP治療的二尖瓣IE患者在生存率、感染復發、免于再次手術方面都具有一定優勢。
MVP的治療結果在長期持久性和預防血栓栓塞并發癥等方面優于MVR[23]。對于MVP，其修復的耐久性是影響遠期療效的重要因素。目前已有許多研究[3, 11, 17, 44]指出，在IE患者的治療中，MVP手術在遠期生存率及感染復發率等方面要明顯優于MVR手術。因此，有人提出鑒于MVP在提高手術安全性、加快術后康復、降低抗凝相關并發癥等方面的優勢，應將MVP作為治療二尖瓣IE的首選術式[30]。但是由于不同研究的納入標準、隨訪時間、患者失訪等方面都存在差異，故上述結果僅代表單中心研究情況。
8 總結與展望
目前我國對于二尖瓣IE患者行MVP治療仍存在成形手術占比差異較大，成形成功率較低，對患者圍術期管理不充分等問題。現有研究大多是單中心、小樣本分析，因此尚不能反映MVP在我國IE患者中開展的真實情況。此外，由于IE患者通常病情較復雜、發病率較低，對于二尖瓣IE患者外科治療的隨機對照試驗難以開展，無法形成有指導意義的臨床指南，這些都是新形勢下二尖瓣IE外科治療的嚴峻挑戰。
近年來“IE多學科團隊治療”的理念逐漸得到國內外專家的認同，多學科共同制定全面、綜合的醫療決策，提高IE患者的臨床預后。因此，未來需建立以心臟中心為核心的IE多學科管理團隊，和區域IE患者的識別轉運制度。做到早期診斷二尖瓣IE患者并將其轉診至有能力開展MVP手術的心臟中心，使患者可以早期接受合適的手術干預，以改善其遠期預后。此外，各個心臟中心需共同合作，通過縝密設計的前瞻性隨機對照試驗，對二尖瓣IE患者的手術指征、手術時機、外科術式、圍術期管理等進行研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：甘禮溪與陳歐迪負責數據采集和文章初稿撰寫；陳帆宇與簡旭華負責論文設計和全文審校；王維騰、卿洪琨和李欣負責檢索及整理文獻；簡旭華負責內容指導。
感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）是一種因病原微生物感染心臟瓣膜和/或心臟內膜引起的疾病[1]。近年來雖然有關IE的診斷和治療都取得了重大進步，但其死亡率依然居高不下。美國胸外科協會指南[2]指出，IE的院內病死率高達15%～20%，年病死率約40%。因此，有學者[3]認為IE是當今世界上五大危及生命的感染性疾病之一。IE常常累及左心系統，其中以二尖瓣最為常見[4]。目前對于二尖瓣受累的IE外科手術方式主要有二尖瓣置換術（mitral valve replacement，MVR）和二尖瓣成形術（mitral valve repair，MVP）。
此前，針對二尖瓣受累的IE外科手術多以二尖瓣置換術為主[5]。自1990年Dreyfus等[6]首先將瓣膜修復技術運用于二尖瓣受累的IE患者后，許多學者[7-8]陸續報道MVP在治療二尖瓣IE中取得的良好手術效果。但是，由于感染導致瓣膜呈現復雜的病理變化，何種手術方式更適合治療二尖瓣IE仍頗有爭議。IE患者行MVP手術的手術時機、修復方式、材料選擇等問題也未形成共識。因此，本文就有關二尖瓣IE患者行MVP治療的現有研究進行綜述，以幫助臨床醫生做出合適的治療抉擇。
1 二尖瓣感染性心內膜炎行二尖瓣成形術的優勢及現況
二尖瓣IE患者行MVP手術的優勢主要在于兩個方面。首先，MVP手術可以保留患者二尖瓣結構的完整性，從而可以更好地改善左心室功能[10, 25]，有助于患者術后心功能恢復。其次，MVP手術避免了因人工瓣膜置換引起的許多并發癥，包括血栓栓塞、抗凝不當引起的出血、瓣膜衰敗而需要二次手術等[10, 25]。鑒于MVP手術在二尖瓣IE治療中的優勢，美國心臟協會及歐洲心臟病學會感染性心內膜炎指南[28-29]均指出，對于可修復的二尖瓣IE患者均應實施MVP手術。
盡管指南和現有的部分研究都證實了MVP手術的優勢，但是目前二尖瓣IE患者接受MVP的比例仍然較低，并且各大心臟中心成形成功率差異較大。Toyoda等[3]統計了美國紐約州及加利福尼亞州164家醫院二尖瓣IE患者的數據，結果顯示二尖瓣IE患者的MVP占比從1998年的10.7%上升到2014年的19.4%。Lee等[25]通過對中國臺灣地區健康保險研究數據庫（Taiwan National Health Insurance Research Database，NHIRD）進行整理后指出，在臺灣手術量較大的心臟中心二尖瓣IE患者中MVP手術的比例可達54%，而手術量較小的心臟中心其占比僅為5.4%。相較于其他瓣膜疾病，感染引起的瓣膜穿孔、贅生物及膿腫的形成、瓣下結構的斷裂都會增加MVP手術難度[25, 30]。此外，由于感染所導致的充血性心力衰竭、難以控制的膿毒癥、器官栓塞等，患者的術前情況往往不穩定，許多外科醫生對二尖瓣IE患者行MVP都望而生畏。因此，具有豐富經驗的手術團隊對提高MVP在IE患者中的成功率至關重要。
目前我國缺乏有關二尖瓣IE患者接受MVP手術多中心大樣本的臨床研究。現有文獻都局限于單中心數據報道，并且各項研究納入患者的標準也不完全一樣，所以尚不能真實反映我國二尖瓣IE患者行MVP治療的現況。Liu等[11]對北京協和醫院2012—2021年急性自發性二尖瓣IE患者進行了數據統計，其中MVP占二尖瓣IE手術的60.4%（113例）。周天羽等[30]對復旦大學中山醫院2005—2014年二尖瓣IE患者數據進行總結，結果顯示有61例（31.5%）患者接受MVP治療。
2 患者選擇
我們回顧了19篇文獻[9-27]，共1790例二尖瓣IE患者接受MVP治療；見表1。所納入患者的平均年齡為33～64歲。其中17項研究[9-13,16-27]對比了二尖瓣IE患者行MVP與MVR的差異。在這17項研究中，所納入MVR患者的平均年齡為33～65歲。無論是接受MVP手術還是MVR手術，大部分接受手術治療的二尖瓣IE患者年齡在50～60歲之間。
表1
感染性心內膜炎二尖瓣成形術臨床研究相關信息（例/）
雖然二尖瓣IE患者手術方式的選擇主要取決于外科醫生術中觀察到的患者瓣膜受累情況，但患者術前的身體狀況也會影響術者對手術類型的選擇。許多研究[11, 19-20]都指出，對于年齡較大、感染癥狀較重、歐洲心臟外科手術風險評分（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）較高的患者，建議行MVR手術。此外，若患者術前出現了IE相關并發癥，例如嚴重的二尖瓣反流、心力衰竭、心源性休克等，也建議行MVR手術[20]。對于這類的患者，由于其心功能較差、合并基礎疾病較多、手術風險較高，應以挽救患者生命為第一要務，選擇手術難度較小、時間較短的手術方式[19]。
3 手術時機
外科治療IE的指征包括頑固性充血性心力衰竭、反復血栓栓塞、巨大或者可活動的贅生物（>1 cm）、感染性休克、無法控制的敗血癥、重度二尖瓣反流[29]。在二尖瓣IE患者的治療中，手術的最佳時機一直存在爭議，心外科醫生常常在早期手術干預以預防贅生物脫落和延遲手術直到感染狀態控制之間面臨兩難境地。5項研究[18-19,22-23,26]報告了術前抗生素治療的平均或中位持續時間（5～23 d）。
3.1 足療程抗感染方案的適用人群
感染導致瓣膜的破壞以及炎癥引起瓣膜的水腫將會大大增加早期手術的難度。歐洲心臟病學會[31]建議對于IE患者，若無急診手術指征，都應在術前完成4周的抗感染治療。延遲手術可以完成術前規范化足劑量、足療程的抗感染治療，降低患者體內的病原體載量，減輕患者瓣膜水腫，增加MVP的成功率[30]。
3.2 早期手術的適用人群
近年來，越來越多的研究者[16, 17, 23, 32]提出，對于有手術指征的二尖瓣IE患者早期行MVP治療，甚至一些研究已經證實MVP在活動期IE治療中的可行性及療效[16, 20, 26]。但是由于無法確定修復手術能否將感染病灶全部切除，目前對IE患者早期行MVP手術的主要爭議是術前不充分的抗生素治療是否會影響手術結果以及遠期療效。在Lee等[23]的研究中，MVP組有21.1%的患者在確診后7 d內接受手術治療，其結果顯示術前短期的抗生素治療不會影響瓣膜修復效果，也不會造成IE復發。Tom?ic等[26]指出，許多二尖瓣IE患者由于無法得到及時的術前診斷，在患者接受抗生素治療之前炎癥常常已經導致嚴重的瓣膜組織病變，所以術前抗生素治療時間對評估瓣膜能否進行修復幫助不大。對于存在手術指征的患者，早期手術干預可預防因贅生物脫落而造成的栓塞事件，避免血流動力學惡化以及疾病進展，防止感染導致的多器官功能衰竭[16, 23, 32]。因此Tom?ic等[26]也指出，二尖瓣IE患者一經確診應立即送到有瓣膜修復經驗的心臟中心就診，以進一步提高MVP的可行性。
綜上，相較于術前足療程抗生素治療的方案，越來越多的研究者指出當二尖瓣IE患者有明確手術指征時建議早期行MVP治療。關于IE患者早期行MVP的手術指征，歐洲心臟病學會指南[29]給出了明確建議，包括出現心力衰竭的臨床體征、不受控制的感染和預防贅生物脫落造成器官栓塞。2022年《感染性心內膜炎外科治療中國專家共識》[1]也明確指出IE患者早期行MVP的手術指征：急性心力衰竭，感染導致瓣環形成膿腫，心肌出現破壞性穿透病變，新發的房室傳導阻滯，金葡菌、真菌或高度耐藥菌感染，使用抗生素治療后仍然出現持續性高熱，反復器官栓塞的患者可以早期行手術干預。
3.3 腦血管意外的IE患者手術時機
對于存在IE神經系統并發癥的患者，手術醫生往往很難把握其手術時機。此前，對于該類患者主要的治療策略是推遲手術2～4周，以防止神經系統并發癥進一步惡化。但是，近期有部分研究者對這樣的治療策略提出了異議。有研究[33]指出，IE患者的神經系統并發癥并不是早期心臟手術的禁忌。
對于合并缺血性神經系統并發癥的二尖瓣IE患者，由于其贅生物十分松軟，早期手術有機會清除患者瓣膜上的贅生物，降低了因為贅生物脫落而導致的腦栓塞風險。許多研究[34-36]指出，對于合并栓塞性腦梗死的IE患者在診斷后2周內進行心臟手術其死亡率并不會明顯升高，并且神經系統并發癥也不會出現明顯惡化。但Murai等[34]也發現，若該類患者腦梗死較為嚴重（即美國國立衛生研究院卒中量表評分≥11分）時患者早期手術死亡率較高。
顱內出血是IE最嚴重的神經系統并發癥，并且多見于病情較為嚴重的IE患者。雖然這類患者需要接受心臟手術治療，但由于患者基本狀況不佳，擔心術中肝素化后重顱內出血，因此許多心外科醫生對于這類患者的手術時機往往猶豫不定。近期Murai等[34]報道了合并顱內出血的IE患者在確診后4周內接受手術并取得了良好結果。有Meta分析[37]指出，對于顱內出血的IE患者在其發作后 30 d內進行心臟手術，其死亡率并不會出現明顯增加，但是其神經功能惡化的發生率更高。
因此，Siquier-Padilla等[33]提出，對于具有明確手術指征并且其神經系統并發癥不嚴重的IE患者可行早期手術干預。但如果患者已經因為腦出血或腦栓塞出現昏迷癥狀，這時候并不建議早期手術干預，應適當將手術推遲4～6周，或直到患者的神經系統癥狀出現改善后再行手術治療[38]。IE的神經系統并發癥無論有無相關的臨床癥狀，都會增加心臟手術的風險，因此對于這類患者的治療，更應當注意制定個體化策略，術前應完善腦部CT血管造影或磁共振成像檢查以評估神經系統并發癥風險以及MVP手術的臨床收益。
4 病原學
15項研究[9-11,13-14,16-23,26-27]報道了接受MVP治療的IE患者血液或組織培養的病原體類型，共包括876例病原學陽性患者以及127例病原學陰性患者。盡管以前的研究報告葡萄球菌是IE中最常見的致病微生物[39]，但鏈球菌是本次文獻回顧中最常見的致病病原體(430例，49%)，葡萄球菌次之（226例，26%）。
在過去的幾十年內，隨著抗生素的運用、醫療侵入性操作的增多、人口學特征的改變，IE的致病菌微生物譜也發生著變化。但是鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌依然是導致IE的主要病原體[39]。許多研究[25, 32]指出葡萄球菌尤其是金黃色葡萄球菌，可以引起廣泛的瓣膜損傷，容易使患者出現膿毒性休克、腦卒中等不良并發癥，因此感染葡萄球菌的IE患者接受MVP的概率更低。而鏈球菌由于其較低的毒性，患者瓣膜損毀范圍較少，更容易行MVP手術[32]。
5 二尖瓣感染性心內膜炎瓣膜病變類型
13項研究[9,12-17,19-22,24,26]報告了共731例接受MVP的IE患者二尖瓣病變類型，從簡單的瓣葉受累到多部位聯合受累（瓣葉穿孔破裂、贅生物形成、瓣下結構受累及既往瓣膜病變）。但是由于不同研究對于病變區域定義的不同，所以目前無法確認每個部位病變的真實發生率。在所描述的病變中，贅生物形成是最常見的病變類型（309例，42%），其中雙瓣葉都有受累占比最高（187例，26%），其次為后瓣葉受累（25例，3%）。瓣葉穿孔及損壞的患者占20%（142例），二尖瓣膿腫占13%（95例），而合并腱索斷裂的患者僅占12%（85例）。另外有13%的患者二尖瓣合并其他病變類型，如風濕性改變或鈣化。
二尖瓣 IE患者瓣膜病變范圍及類型是影響MVP成功最重要的因素之一。Miura等[18]也提出，當患者的感染病灶僅局限在后瓣葉并且瓣環尚未受累時往往修復成功率較高，遠期效果較好。而前瓣葉受累，尤其是當病變累及超過一個小葉時成形難度較大，這時候需要外科醫生綜合評估患者的手術方式。Defauw等[16]也指出，當感染累及二尖瓣并出現瓣周膿腫、大面積瓣葉損毀、瓣下結構破壞而剩下的組織不夠支撐瓣葉活動時建議行MVR手術。
6 修復方式的選擇
14項研究[9-12,15-23,26]描述了MVP修復方法。植入成形環（851例）、瓣葉部分切除術（366例）以及補片修復（360例）是最常見的方法。對于需要進行腱索重建的患者，相較于腱索轉移技術，通常術者會采用植入人工腱索的方法（人工腱索：153例；腱索轉移技術：67例）。此外，其他修復方法，包括滑動成形術、乳頭肌重建術、交界重建術也有報道。
6.1 瓣膜修復原則
目前二尖瓣IE患者MVP的成形策略主要是基于Carpentier成形的原則和方法[40]，并結合贅生物、穿孔和脫垂病變類型作出綜合決策。主要包括：（1）結合術前TEE以及術中探查充分評估二尖瓣病變情況；（2）徹底清除贅生物、病變部位及膿腔等感染組織后對瓣膜進行沖洗消毒；（3）根據二尖瓣不同部位的病變類型選擇合適的修復方式；（4）植入人工成形環；（5）術中打水測試以及TEE評估修復效果。
為避免術后感染復發，徹底清除所有的感染組織是二尖瓣IE患者MVP手術成功的關鍵[17]。在徹底清除感染病灶后，Helmers等[9]提出判斷能否行MVP手術的標準：（1）瓣環是否完整；（2）前后瓣葉對合緣高度是否正常；（3）前瓣葉瓣緣是否有充足的瓣下支撐結構；（4）前瓣葉的活動度是否受限。若術中發現感染范圍較大，廣泛累及瓣葉及瓣下組織，瓣膜損毀較為嚴重，清除病變組織后剩余瓣葉面積過小或質量較差而難以實施修復，這時候通常建議實施MVR手術，以求較為滿意的手術結果[30]。
6.2 瓣葉修復
目前瓣葉修復方式根據病變類型主要分為兩大類。第一，當瓣葉出現穿孔時，可直接縫合或采用補片進行修補。陳金淼等[40]指出，穿孔直徑<5 mm的患者可直接采用縫合方式。Hu等[32]指出，自體心包被用于大多數瓣葉穿孔部位的修補。第二，當贅生物導致瓣葉損毀時，術者可使用三角形切除或楔形切除對感染病灶進行徹底清除，同時根據瓣葉形態決定是否行瓣下結構修復。
6.3 瓣下結構修復
人工腱索技術是目前最為熱門、使用最廣泛的瓣下結構修復技術[32]。對于感染所致的腱索及乳頭肌斷裂，外科醫生往往使用人造聚四氟乙烯構建人工腱索來修復脫垂的瓣葉。但El等[22]也建議，對于瓣葉組織較為脆弱而無法固定人工腱索的患者應行腱索轉移術。
6.4 瓣環修復
多項研究[22, 26, 32]指出，為保證修復的成功率，對于二尖瓣瓣環擴大或出現中、重度反流的患者應植入二尖瓣成形環。Tom?ic等[26]指出，對于大多數二尖瓣IE患者，瓣環無論因為感染的侵蝕還是本身就存在潛在病變都應當植入成形環，以達到降低瓣葉應力和瓣下結構張力，提高瓣膜修復耐久性的目的。
6.5 人工材料的使用
目前對于IE患者，尤其是急性感染期患者，是否可使用人工材料（異種心包補片、人工成形環、人工腱索）依然存在爭議。一些研究者[41-42]建議，對IE患者應避免所有人工材料的使用，以防止IE復發。這主要是擔心人工材料的使用會導致細菌定植并引起人工瓣膜性IE，從而影響MVP的耐久性[26]。但是目前尚無文獻證實植入人工材料會增加患者感染復發及新發人工瓣膜性IE的風險。Tom?ic等[26]的8年隨訪研究中，他們指出如果在術中嚴格切除感染病灶，并對剩下的二尖瓣組織進行大量沖洗，植入人工成形環的患者并未出現感染復發。Rostagno等也[43]同樣證實并未發現任何與人工瓣環植入相關的心內膜感染。Kanemitsu等[44]也指出，雖然人工材料的植入會增加IE復發風險，但決定IE復發的根本條件是感染病灶是否被徹底清除。
7 二尖瓣成形與二尖瓣置換的短期及長期結局比較
18項研究[9-23,25-27]對患者術后30 d死亡率或住院死亡率進行了報道（0～16.18%）。其中主要的死亡原因包括感染性休克、低心量排血綜合征、多器官功能衰竭、腦出血等。19項研究[9-27]均報告了接受MVP手術患者的遠期結果。在隨訪時間<1年的研究中，接受MVP的IE患者死亡率為0～11%。而隨訪時間在≥1年的研究中，IE患者MVP術后死亡率分別為0～26%和12%～57%。16項研究[9-13,16-17,19-27]比較了MVP和MVR的遠期療效，相較于MVR，接受MVP治療的二尖瓣IE患者在生存率、感染復發、免于再次手術方面都具有一定優勢。
MVP的治療結果在長期持久性和預防血栓栓塞并發癥等方面優于MVR[23]。對于MVP，其修復的耐久性是影響遠期療效的重要因素。目前已有許多研究[3, 11, 17, 44]指出，在IE患者的治療中，MVP手術在遠期生存率及感染復發率等方面要明顯優于MVR手術。因此，有人提出鑒于MVP在提高手術安全性、加快術后康復、降低抗凝相關并發癥等方面的優勢，應將MVP作為治療二尖瓣IE的首選術式[30]。但是由于不同研究的納入標準、隨訪時間、患者失訪等方面都存在差異，故上述結果僅代表單中心研究情況。
8 總結與展望
目前我國對于二尖瓣IE患者行MVP治療仍存在成形手術占比差異較大，成形成功率較低，對患者圍術期管理不充分等問題。現有研究大多是單中心、小樣本分析，因此尚不能反映MVP在我國IE患者中開展的真實情況。此外，由于IE患者通常病情較復雜、發病率較低，對于二尖瓣IE患者外科治療的隨機對照試驗難以開展，無法形成有指導意義的臨床指南，這些都是新形勢下二尖瓣IE外科治療的嚴峻挑戰。
近年來“IE多學科團隊治療”的理念逐漸得到國內外專家的認同，多學科共同制定全面、綜合的醫療決策，提高IE患者的臨床預后。因此，未來需建立以心臟中心為核心的IE多學科管理團隊，和區域IE患者的識別轉運制度。做到早期診斷二尖瓣IE患者并將其轉診至有能力開展MVP手術的心臟中心，使患者可以早期接受合適的手術干預，以改善其遠期預后。此外，各個心臟中心需共同合作，通過縝密設計的前瞻性隨機對照試驗，對二尖瓣IE患者的手術指征、手術時機、外科術式、圍術期管理等進行研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：甘禮溪與陳歐迪負責數據采集和文章初稿撰寫；陳帆宇與簡旭華負責論文設計和全文審校；王維騰、卿洪琨和李欣負責檢索及整理文獻；簡旭華負責內容指導。
