肩袖撕裂是導致肩關節疼痛和功能障礙的主要原因，不可修復性巨大肩袖撕裂（irreparable massive rotator cuff tears，IMRCT）是指肩袖撕裂口≥5 cm或涉及2條及以上肌腱撕裂[1-2]，治療難度較大。IMRCT治療方法主要包括部分修復、肌腱轉位、補片增強技術、上關節囊重建、肩峰下球囊植入術及反式肩關節置換等[3-4]。但是上述方法存在術后再撕裂率高、同種異體補片不愈合或發生免疫排斥反應、感染等不足，以及有其特定的適應證[5-8]。
1988年，Gerber等提出了背闊肌轉移治療巨大肩袖撕裂，基于此提出的“肩袖力偶平衡機制”逐漸得到重視[9]。肩袖力偶平衡重建包括靜態性重建和動態性重建，前者包括上關節囊重建、補片增強技術及肩峰下球囊植入術，但其生物力學機制及術后療效等均需進一步研究明確[10-11]。動力性重建主要是肌腱轉位，通過改變肩袖周圍原有肌肉起止點達到代替損傷肩袖肌肉功能、恢復肩關節正常功能的目的，但肌腱轉位破壞了原有解剖結構，而且移植肌腱強度小于原有肌腱本身強度[12]。目前，臨床常采用腓骨長肌腱重建膝關節前交叉韌帶并能獲得較好關節功能恢復[13]，我們參考該重建方式結合“肩袖力偶平衡機制”設計了關節鏡下上支點重建治療IMRCT，2020年1月—2022年4月臨床應用治療24例患者并隨訪1年以上，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前診斷為IMRCT（肌腱損傷2條及以上或肩袖撕裂寬度≥5 cm）[1-2]，并且X線片Hamada 分級2～3 級[14]、MRI Goutallier分級1～3 級[15]；② 術中證實為IMRCT且肩胛下肌完整；③ 配合術后康復功能鍛煉；④ 術后能按照要求定期隨訪。
排除標準：① 術前診斷為IMRCT，但患者對術后功能要求不高者；② 患肩畸形、臂叢損傷及肌肉萎縮；④ 患心臟病、糖尿病、腎功能不全等內科疾病不能耐受手術者。
2020年1月—2022年4月共 24 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男11例，女13例；年齡42～68歲，平均56.2歲。致傷原因：摔傷12例，牽拉傷3例，無明顯誘因9例。病程1～25個月，中位時間6個月。左肩9例，右肩15例；19例為優勢側。患者臨床癥狀均為肩關節劇烈疼痛伴活動受限，經正規保守治療無效。Hamada分級：2級18例，3級6例。Goutallier分級：1級3例，2級20例，3級1例。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Constant-Murley肩關節評分、美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節評分及美國肩肘外科協會評分（ASES）見表1。
表1
患者手術前后肩關節功能評分比較（n=24，
）
Table1.
Comparison of shoulder joint function scores between pre- and post-operation (n=24, 
)
1.3 手術方法
手術均由同一名高年資醫師主刀完成。患者全身麻醉后取沙灘椅位，用記號筆畫出骨性標志（鎖骨、喙突、肱骨頭及肩峰）。常規消毒鋪巾，連接關節鏡裝置。首先在肩峰后下建立一個標準后側觀察入路及喙突旁前下入路，以便進行關節鏡診斷及關節內探查處理。根據關節內肩胛下肌損傷與否進行肩胛下肌修復，基于患者年齡及二頭肌長頭腱情況選擇行長頭腱切斷（20例）或固定（4例）。然后，將關節鏡轉入到肩峰下間隙，在脊髓穿刺針引導下建立前外側入路作為操作入路，其位于鎖骨尾線延長線上并距離肩峰外側緣3～4 cm；在前外側入路水平線上建立后外側入路，關節鏡經其進入肩峰下間隙作為觀察入路；清理肩峰下滑囊組織暴露手術視野，并常規行肩峰下減壓術。之后用抓鉗復位撕裂的肩袖組織，判斷肩袖撕裂大小及類型，確定均為IMRCT，決定行關節鏡下上支點重建術。
在患側外踝上方3 cm處作一長1 cm皮膚切口[13]，辨認并分離腓骨長肌腱止點，借助取腱器從斷端向近端取下1/2腓骨長肌腱，均分為2條，用不可吸收聚酯線編織2條肌腱兩端（兩端編織線顏色不同便以區分）。本組編織后肌腱長度13～15 cm、直徑2～3 mm，置于生理鹽水浸濕紗布中保存。
用4.5 mm鉆頭經后外側入路在關節盂側建立骨隧道，隧道入口和出口分別位于關節盂10:30和1:30方向，制備過程中注意避免破壞隧道上方及外側骨皮質。借助膝關節前交叉韌帶定位器在肱骨頭建立2個直徑4.5 mm骨隧道，具體操作為經后外側入路置入前交叉韌帶定位器，定位在肱骨頭骨與軟骨交界處，并向前、向下至肱骨近端外側；2個骨隧道關節內入口間隔2 cm，出口合并為1個并位于肱骨近端外側。關節盂側借助畢式針牽引PDS線穿過骨隧道，同樣方式從肱骨側2個骨隧道分別穿1根PDS線作為牽引。將2條編織后的自體肌腱合并在一起，由PDS線牽引通過關節盂側骨隧道，待肌腱尾端拉進關節內后辨別并分離2條肌腱。借助PDS線牽引，使2條肌腱兩端各通過1個肱骨側骨隧道，使其在關節內形成類似縫線橋結構，進一步穩固肩關節。最后。將所有肌腱尾端編織線在骨隧道出口處打結固定。縫合切口，無菌敷料包扎。見圖1、2。
圖1
上支點重建關節盂側（紅箭頭）及肱骨頭側（藍箭頭）骨隧道示意圖
Figure1.
Schematic of bone tunnels at glenoid side (red arrow) and humeral head side (blue arrow) during superior fulcrum reconstruction
圖2
關節鏡下上支點重建術手術操作過程
a. 鏡下探查；b、c. 關節盂側骨隧道入口、出口；d、e. 肱骨頭側2條骨隧道出口；f. 完整移植物
Figure2. The procedure of arthroscopic superior fulcrum reconstructiona. Arthroscopic exploration; b, c. Entrance and exit of the bone tunnel at glenoid side; d, e. Exit of the two bone tunnels at the humeral head side; f. The complete graft
1.4 術后處理及療效評價指標
術后患肩使用肩外展枕維持外展30°固定。術后2周內進行腕關節及肘關節主、被動活動，4周時開始三角肌等長收縮訓練，6周時拆除外固定并開始肩關節主動輔助活動，4個月后開始投擲訓練，5～6個月后肩關節活動恢復至正常范圍[16]。術前及術后1、3、6、12個月，記錄患者視覺模擬疼痛VAS評分、Constant-Murley評分、UCLA評分及ASES評分。復查MRI觀察移植物生長愈合情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS 27.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk方法行正態檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，不同時間點間比較采用 Bonferroni 法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成；術后切口均Ⅰ期愈合，無早期相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～33個月，平均24.6個月。術后各時間點肩關節VAS評分、Constant-Murley評分、UCLA評分及ASES評分均優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。隨時間延長，上述指標均進一步改善；除術后6、12個月間VAS評分及Constant-Murley評分差異無統計學意義（P>0.05）外，其余各時間點間各指標比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。術后12個月，根據 UCLA 評分標準：肩關節功能達優 4 例、良19例、差 1 例，優良率 96.0%。1例患者術后5個月發生肩關節粘連，經康復醫生指導功能鍛煉，肩關節功能恢復滿意。MRI復查示均未發生移植物再撕裂等嚴重后果，移植肌腱與骨隧道愈合生長。見圖3。
圖3
患者，女，60 歲，右肩關節IMRCT
a. 術前 MRI；b. 術前肩關節活動度；c. 術后 1 d MRI；d. 術后 6個月 MRI；e. 術后12個月肩關節活動度
Figure3. A 60-year-old female patient with IMRCT of right shouldera. Preoperative MRI; b. Preoperative shoulder range of motion of; c. MRI at 1 day after operation; d. MRI at 6 months after operation; e. The shoulder range of motion at 12 months after operation
3 討論
IMRCT非手術治療難以取得滿意療效，且手術治療時肩袖肌腱難以恢復至解剖位置。上支點重建術是一種非解剖性重建手術，主要恢復肩袖上、下力偶平衡，起到下壓肱骨頭作用，增加肩峰肱骨頭間距，從而恢復肩關節功能[17]。該術式核心是在關節盂側和肱骨頭側建立骨隧道移植腓骨長肌腱，在垂直力偶上下壓肱骨頭，增加肩峰肱骨頭間距，減少肩峰撞擊，從而緩解患者臨床癥狀。其次，建立骨隧道移植肌腱是一種動力性重建肩袖平衡，通過移植肌腱來發揮損傷肌腱功能，恢復肩關節平衡，改善肩關節功能，提升患者生活質量[18]。Reuther等[19]通過大鼠肩袖力偶破壞實驗研究，經組織學、肌腱力學及軟骨力學等方法檢測，驗證了肩袖力偶平衡對維持肩關節功能的重要性。Khandare等[20]利用計算機模型系統模擬評估肩袖損傷進展對盂肱關節接觸力大小和方向的預測影響，證實了在肩袖撕裂時該系統優先維持盂肱關節穩定性。Mundakkal等[21]報道采用Lasso-Loop技術經前外側入路修復肩胛下肌腱，恢復了肩袖力偶平衡。以上研究結果提示，IMRCT治療時恢復肩袖力偶平衡來改善肩關節功能的重要性。
我們認為與目前臨床常用的治療IMRCT術式相比，上支點重建術主要有以下四點優點。第一，在關節盂側和肱骨頭側分別建立骨隧道移植肌腱，增大了肌腱和骨的接觸面，利于腱-骨接觸面愈合，減少軟組織和骨接觸面不愈合情況發生。Li等[22]研究顯示隧道模式下肩袖組織腱-骨接觸面愈合結果優于表面覆蓋模式。第二，術中建立骨隧道，骨髓中生長因子會自然釋放，促進腱-骨接觸面愈合。Ruiz 等[23]研究發現足印區行骨髓刺激患者術后肩袖再撕裂率明顯低于未行骨髓刺激者。第三，移植肌腱在關節腔內形成縫線橋樣結構，加強術后初始生物力學強度。研究表明縫線橋技術能增加縫合處最大載荷，提供更強的初始生物力學強度，覆蓋更多肩袖組織區，術后療效更佳[24]。第四，術中耗材使用少，降低了患者經濟負擔。本組術后各項肩關節功能評分均明顯優于術前，且隨時間延長呈進一步改善趨勢，患者肩關節功能恢復較好。
綜上述，關節鏡下上支點重建術治療IMRCT能獲得良好肩關節功能，有效緩解患者疼痛，改善關節活動度。但本研究納入樣本少、隨訪時間短，該術式并非解剖性重建，療效以及相關并發癥有待大樣本長期隨訪進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經安徽醫科大學第三附屬醫院（合肥市第一人民醫院）醫學倫理委員會批準（倫研批第2020-020-02號）
作者貢獻聲明 李紅巖：研究設計及實施，臨床數據收集及統計分析，文章撰寫及修改；方閏：臨床數據收集及分析；寧仁德：研究設計及實施，對文章知識性內容作批評性審閱
肩袖撕裂是導致肩關節疼痛和功能障礙的主要原因，不可修復性巨大肩袖撕裂（irreparable massive rotator cuff tears，IMRCT）是指肩袖撕裂口≥5 cm或涉及2條及以上肌腱撕裂[1-2]，治療難度較大。IMRCT治療方法主要包括部分修復、肌腱轉位、補片增強技術、上關節囊重建、肩峰下球囊植入術及反式肩關節置換等[3-4]。但是上述方法存在術后再撕裂率高、同種異體補片不愈合或發生免疫排斥反應、感染等不足，以及有其特定的適應證[5-8]。
1988年，Gerber等提出了背闊肌轉移治療巨大肩袖撕裂，基于此提出的“肩袖力偶平衡機制”逐漸得到重視[9]。肩袖力偶平衡重建包括靜態性重建和動態性重建，前者包括上關節囊重建、補片增強技術及肩峰下球囊植入術，但其生物力學機制及術后療效等均需進一步研究明確[10-11]。動力性重建主要是肌腱轉位，通過改變肩袖周圍原有肌肉起止點達到代替損傷肩袖肌肉功能、恢復肩關節正常功能的目的，但肌腱轉位破壞了原有解剖結構，而且移植肌腱強度小于原有肌腱本身強度[12]。目前，臨床常采用腓骨長肌腱重建膝關節前交叉韌帶并能獲得較好關節功能恢復[13]，我們參考該重建方式結合“肩袖力偶平衡機制”設計了關節鏡下上支點重建治療IMRCT，2020年1月—2022年4月臨床應用治療24例患者并隨訪1年以上，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前診斷為IMRCT（肌腱損傷2條及以上或肩袖撕裂寬度≥5 cm）[1-2]，并且X線片Hamada 分級2～3 級[14]、MRI Goutallier分級1～3 級[15]；② 術中證實為IMRCT且肩胛下肌完整；③ 配合術后康復功能鍛煉；④ 術后能按照要求定期隨訪。
排除標準：① 術前診斷為IMRCT，但患者對術后功能要求不高者；② 患肩畸形、臂叢損傷及肌肉萎縮；④ 患心臟病、糖尿病、腎功能不全等內科疾病不能耐受手術者。
2020年1月—2022年4月共 24 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男11例，女13例；年齡42～68歲，平均56.2歲。致傷原因：摔傷12例，牽拉傷3例，無明顯誘因9例。病程1～25個月，中位時間6個月。左肩9例，右肩15例；19例為優勢側。患者臨床癥狀均為肩關節劇烈疼痛伴活動受限，經正規保守治療無效。Hamada分級：2級18例，3級6例。Goutallier分級：1級3例，2級20例，3級1例。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Constant-Murley肩關節評分、美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節評分及美國肩肘外科協會評分（ASES）見表1。
表1
患者手術前后肩關節功能評分比較（n=24，）
Table1.
Comparison of shoulder joint function scores between pre- and post-operation (n=24, )
1.3 手術方法
手術均由同一名高年資醫師主刀完成。患者全身麻醉后取沙灘椅位，用記號筆畫出骨性標志（鎖骨、喙突、肱骨頭及肩峰）。常規消毒鋪巾，連接關節鏡裝置。首先在肩峰后下建立一個標準后側觀察入路及喙突旁前下入路，以便進行關節鏡診斷及關節內探查處理。根據關節內肩胛下肌損傷與否進行肩胛下肌修復，基于患者年齡及二頭肌長頭腱情況選擇行長頭腱切斷（20例）或固定（4例）。然后，將關節鏡轉入到肩峰下間隙，在脊髓穿刺針引導下建立前外側入路作為操作入路，其位于鎖骨尾線延長線上并距離肩峰外側緣3～4 cm；在前外側入路水平線上建立后外側入路，關節鏡經其進入肩峰下間隙作為觀察入路；清理肩峰下滑囊組織暴露手術視野，并常規行肩峰下減壓術。之后用抓鉗復位撕裂的肩袖組織，判斷肩袖撕裂大小及類型，確定均為IMRCT，決定行關節鏡下上支點重建術。
在患側外踝上方3 cm處作一長1 cm皮膚切口[13]，辨認并分離腓骨長肌腱止點，借助取腱器從斷端向近端取下1/2腓骨長肌腱，均分為2條，用不可吸收聚酯線編織2條肌腱兩端（兩端編織線顏色不同便以區分）。本組編織后肌腱長度13～15 cm、直徑2～3 mm，置于生理鹽水浸濕紗布中保存。
用4.5 mm鉆頭經后外側入路在關節盂側建立骨隧道，隧道入口和出口分別位于關節盂10:30和1:30方向，制備過程中注意避免破壞隧道上方及外側骨皮質。借助膝關節前交叉韌帶定位器在肱骨頭建立2個直徑4.5 mm骨隧道，具體操作為經后外側入路置入前交叉韌帶定位器，定位在肱骨頭骨與軟骨交界處，并向前、向下至肱骨近端外側；2個骨隧道關節內入口間隔2 cm，出口合并為1個并位于肱骨近端外側。關節盂側借助畢式針牽引PDS線穿過骨隧道，同樣方式從肱骨側2個骨隧道分別穿1根PDS線作為牽引。將2條編織后的自體肌腱合并在一起，由PDS線牽引通過關節盂側骨隧道，待肌腱尾端拉進關節內后辨別并分離2條肌腱。借助PDS線牽引，使2條肌腱兩端各通過1個肱骨側骨隧道，使其在關節內形成類似縫線橋結構，進一步穩固肩關節。最后。將所有肌腱尾端編織線在骨隧道出口處打結固定。縫合切口，無菌敷料包扎。見圖1、2。
圖1
上支點重建關節盂側（紅箭頭）及肱骨頭側（藍箭頭）骨隧道示意圖
Figure1.
Schematic of bone tunnels at glenoid side (red arrow) and humeral head side (blue arrow) during superior fulcrum reconstruction
圖2
關節鏡下上支點重建術手術操作過程
a. 鏡下探查；b、c. 關節盂側骨隧道入口、出口；d、e. 肱骨頭側2條骨隧道出口；f. 完整移植物
Figure2. The procedure of arthroscopic superior fulcrum reconstructiona. Arthroscopic exploration; b, c. Entrance and exit of the bone tunnel at glenoid side; d, e. Exit of the two bone tunnels at the humeral head side; f. The complete graft
1.4 術后處理及療效評價指標
術后患肩使用肩外展枕維持外展30°固定。術后2周內進行腕關節及肘關節主、被動活動，4周時開始三角肌等長收縮訓練，6周時拆除外固定并開始肩關節主動輔助活動，4個月后開始投擲訓練，5～6個月后肩關節活動恢復至正常范圍[16]。術前及術后1、3、6、12個月，記錄患者視覺模擬疼痛VAS評分、Constant-Murley評分、UCLA評分及ASES評分。復查MRI觀察移植物生長愈合情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS 27.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk方法行正態檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，不同時間點間比較采用 Bonferroni 法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成；術后切口均Ⅰ期愈合，無早期相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～33個月，平均24.6個月。術后各時間點肩關節VAS評分、Constant-Murley評分、UCLA評分及ASES評分均優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。隨時間延長，上述指標均進一步改善；除術后6、12個月間VAS評分及Constant-Murley評分差異無統計學意義（P>0.05）外，其余各時間點間各指標比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。術后12個月，根據 UCLA 評分標準：肩關節功能達優 4 例、良19例、差 1 例，優良率 96.0%。1例患者術后5個月發生肩關節粘連，經康復醫生指導功能鍛煉，肩關節功能恢復滿意。MRI復查示均未發生移植物再撕裂等嚴重后果，移植肌腱與骨隧道愈合生長。見圖3。
圖3
患者，女，60 歲，右肩關節IMRCT
a. 術前 MRI；b. 術前肩關節活動度；c. 術后 1 d MRI；d. 術后 6個月 MRI；e. 術后12個月肩關節活動度
Figure3. A 60-year-old female patient with IMRCT of right shouldera. Preoperative MRI; b. Preoperative shoulder range of motion of; c. MRI at 1 day after operation; d. MRI at 6 months after operation; e. The shoulder range of motion at 12 months after operation
3 討論
IMRCT非手術治療難以取得滿意療效，且手術治療時肩袖肌腱難以恢復至解剖位置。上支點重建術是一種非解剖性重建手術，主要恢復肩袖上、下力偶平衡，起到下壓肱骨頭作用，增加肩峰肱骨頭間距，從而恢復肩關節功能[17]。該術式核心是在關節盂側和肱骨頭側建立骨隧道移植腓骨長肌腱，在垂直力偶上下壓肱骨頭，增加肩峰肱骨頭間距，減少肩峰撞擊，從而緩解患者臨床癥狀。其次，建立骨隧道移植肌腱是一種動力性重建肩袖平衡，通過移植肌腱來發揮損傷肌腱功能，恢復肩關節平衡，改善肩關節功能，提升患者生活質量[18]。Reuther等[19]通過大鼠肩袖力偶破壞實驗研究，經組織學、肌腱力學及軟骨力學等方法檢測，驗證了肩袖力偶平衡對維持肩關節功能的重要性。Khandare等[20]利用計算機模型系統模擬評估肩袖損傷進展對盂肱關節接觸力大小和方向的預測影響，證實了在肩袖撕裂時該系統優先維持盂肱關節穩定性。Mundakkal等[21]報道采用Lasso-Loop技術經前外側入路修復肩胛下肌腱，恢復了肩袖力偶平衡。以上研究結果提示，IMRCT治療時恢復肩袖力偶平衡來改善肩關節功能的重要性。
我們認為與目前臨床常用的治療IMRCT術式相比，上支點重建術主要有以下四點優點。第一，在關節盂側和肱骨頭側分別建立骨隧道移植肌腱，增大了肌腱和骨的接觸面，利于腱-骨接觸面愈合，減少軟組織和骨接觸面不愈合情況發生。Li等[22]研究顯示隧道模式下肩袖組織腱-骨接觸面愈合結果優于表面覆蓋模式。第二，術中建立骨隧道，骨髓中生長因子會自然釋放，促進腱-骨接觸面愈合。Ruiz 等[23]研究發現足印區行骨髓刺激患者術后肩袖再撕裂率明顯低于未行骨髓刺激者。第三，移植肌腱在關節腔內形成縫線橋樣結構，加強術后初始生物力學強度。研究表明縫線橋技術能增加縫合處最大載荷，提供更強的初始生物力學強度，覆蓋更多肩袖組織區，術后療效更佳[24]。第四，術中耗材使用少，降低了患者經濟負擔。本組術后各項肩關節功能評分均明顯優于術前，且隨時間延長呈進一步改善趨勢，患者肩關節功能恢復較好。
綜上述，關節鏡下上支點重建術治療IMRCT能獲得良好肩關節功能，有效緩解患者疼痛，改善關節活動度。但本研究納入樣本少、隨訪時間短，該術式并非解剖性重建，療效以及相關并發癥有待大樣本長期隨訪進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經安徽醫科大學第三附屬醫院（合肥市第一人民醫院）醫學倫理委員會批準（倫研批第2020-020-02號）
作者貢獻聲明 李紅巖：研究設計及實施，臨床數據收集及統計分析，文章撰寫及修改；方閏：臨床數據收集及分析；寧仁德：研究設計及實施，對文章知識性內容作批評性審閱
