引用本文： 張瀟, 張美芬, 趙潺, 滕達, 王月麟, 戴榮平. 羊布魯菌眼內炎2例. 中華眼底病雜志, 2023, 39(9): 770-771. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220421-00235 復制
例1 患者男，34歲。因左眼視力下降2年于2020年7月到北京協和醫院眼科就診。2018年7月，患者曾因左眼紅、痛、視力下降在當地醫院診斷為“左眼葡萄膜炎”，測得房水巨細胞病毒（CMV）-免疫球蛋白G（IgG）、單純皰疹病毒（HSV）-IgG、水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）-IgG、風疹-IgG均為陽性；白細胞介素（IL）-6、IL-8 、IL-10及血管內皮生長因子（VEGF）水平升高，給予眼局部及口服糖皮質激素治療效果不佳。2019年3月接受左眼玻璃體切割手術治療，最佳矯正視力（BCVA）由0.08提高至0.5。5個月后患者左眼視力再次下降至眼前數指，于外院行白內障超聲乳化、人工晶狀體植入及玻璃體腔灌洗手術，玻璃體液病毒、細菌、結核桿菌和真菌檢測均為陰性。第二次手術后患者BCVA提高至0.3，但其后視力逐漸下降，并反復出現眼痛。患者既往史：17歲時曾患“左眼葡萄膜炎”，治療后好轉。本次就診眼部檢查：右眼、左眼BCVA分別為1.5、光感；右眼、左眼眼壓分別為17、25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右眼眼前后節均未見異常。左眼結膜混合充血，角膜輕度水腫，細小灰白角膜后沉著物（KP），房水閃輝（++），浮游體（++++），下半前房積膿，虹膜新生血管，瞳孔膜閉，眼底觀察不清（圖1A）。B型超聲檢查，左眼玻璃體混濁，局部視網膜脫離。超聲生物顯微鏡（UBM）檢查，左眼睫狀體、虹膜占位（圖1B）。入院診斷：左眼葡萄膜炎，左眼虹膜及睫狀體占位，左眼人工晶體眼，左眼玻璃體切割手術后。患者入院后在球后麻醉下行左眼玻璃體切割+人工晶狀體取出+前房成形+硅油填充+睫狀體活檢手術，沖洗前房后發現瞳孔區新生血管膜并予以切除（圖1C），手術中見局部滲出性視網膜脫離，視網膜下有黃白色病變。睫狀體活檢病理結果提示，睫狀體組織伴散在淋巴細胞、漿細胞浸潤。玻璃體液培養結果為羊布魯菌感染，布魯菌血清凝集試驗陰性。追問病史，患者發病前飼養羊多年，2014年無明顯誘因出現發熱、胸痛、腹痛及膝關節痛，CT檢查顯示左側胸腔積液、左肺下葉受壓和肺不張（圖2）；血液和胸腔積液培養結果均為陰性，經抗感染、對癥治療后癥狀好轉。最終診斷：左眼羊布魯菌眼內炎。給予鹽酸米諾環素、利福平和復方磺胺甲惡唑治療。患者左眼手術后出現虹膜新生血管膜復發，經玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療后病情穩定。最終左眼視力無光感，隨訪至今眼內炎癥未復發。
圖1
羊布魯菌眼內炎患者（例1患者）左眼眼部像 1A示結膜混合充血，角膜輕度水腫，下半前房積膿，虹膜新生血管，瞳孔膜閉；1B示超聲生物顯微鏡像，睫狀體、虹膜占位；1C示手術中沖洗前房后發現瞳孔區新生血管膜
圖2
羊布魯菌眼內炎患者（例1患者）CT像 2A示左側胸腔積液；2B示左肺下葉受壓和肺不張
例2 患者男，31歲。因右眼視力下降、眼紅3個月于2021年3月到北京協和醫院眼科就診。患者3個月前于外院診斷為“右眼葡萄膜炎”，口服糖皮質激素效果不佳，1個月前在外院行右眼玻璃體切割手術。測得房水CMV-IgG、HSV-IgG、VZV-IgG水平均升高。手術后口服糖皮質激素加量，并口服抗病毒藥物，視力無明顯改善。既往史：患者發病前3年曾養牛羊數月，2020年1月出現發熱伴大關節痛，2個月后患急性睪丸炎，分別于當地醫院經抗感染治療后好轉，具體診斷不詳。2020年6月患者開始腕關節、膝關節痛，伴腰部及腹股溝部痛，未就診。本次就診眼部檢查：右眼視力數指/30 cm，光定位準確；左眼0.6。雙眼眼壓正常。左眼眼前后節均無異常。右眼結膜無充血，角膜透明，KP（+），前房正常深淺，房水閃輝（+），浮游體（++），晶狀體前表面可見色素沉著，玻璃體腔可見點狀混濁。右眼眼底模糊可見黃斑區視網膜前黃白色增生膜（圖3A）。入院診斷：右眼葡萄膜炎，右眼玻璃體切割手術后。患者入院后在球后麻醉下行右眼玻璃體切割+剝膜+視網膜激光光凝+曲安奈德注藥治療。玻璃體液培養結果為羊布魯菌感染。視網膜前增生膜病理結果提示，粉染膜樣物顯急性及慢性炎，可見變性、壞死及中性粒細胞聚集。布魯菌血清凝集試驗陰性。最終診斷：右眼羊布魯菌眼內炎。手術后右眼曾有玻璃體炎癥反復，經玻璃體腔注射頭孢他啶2 mg共4次，眼部情況穩定（圖3B），BCVA 0.2，后續患者未進一步隨訪。
圖3
羊布魯菌眼內炎患者（例2患者）右眼彩色眼底像 3A示治療前，玻璃體腔混濁，眼底模糊可見累及黃斑區的視網膜前黃白色增生膜；3B示玻璃體切割手術及4次玻璃體腔注射頭孢他啶治療后，視網膜在位，上方局部增生膜
討論 布魯菌病是一種由布魯菌屬細菌引起的人畜共患病，臨床表現多種多樣且無特異性，包括波浪狀發燒、多汗、頭痛、乏力、游走性關節痛、肝脾腫大、區域性淋巴結腫大、骨髓炎、睪丸炎等[1-2]。在布魯菌流行地區，眼部受累患者可達到21%～26%，包括淚囊炎、結膜炎、鞏膜炎、角膜炎、前葡萄膜炎或后葡萄膜炎、眼內炎、滲出性視網膜脫離、多灶性脈絡膜炎、視神經炎和眼肌麻痹等，并可導致嚴重并發癥[3-6]。本文兩例患者均有牛羊飼養史，眼部發病前均有發熱、關節痛等全身表現，眼部受累表現為單眼全葡萄膜炎，全身及局部糖皮質激素治療效果不佳，玻璃體切割手術可清除混濁的玻璃體，但炎癥反復。兩例患者的病史、臨床表現符合布魯菌病，但臨床上有漏診或者誤診的可能性，最終通過玻璃體液培養診斷為羊布魯菌眼內炎，且抗感染治療后病情穩定。
布魯菌血清凝集試驗是診斷布魯菌病的重要方法。本文兩例患者布魯菌血清凝集試驗均為陰性，考慮患者患病時間長、血中細菌含量低和免疫功能狀態可能影響檢測結果，而眼內是相對免疫赦免區，所以病菌不容易清除。建議布魯菌病患者常規進行眼科檢查，及時治療以防止嚴重的視功能損傷；而對于不明原因的眼內炎，要考慮到布魯菌感染的可能性，詳細詢問病史并進行相關檢查。
例1 患者男，34歲。因左眼視力下降2年于2020年7月到北京協和醫院眼科就診。2018年7月，患者曾因左眼紅、痛、視力下降在當地醫院診斷為“左眼葡萄膜炎”，測得房水巨細胞病毒（CMV）-免疫球蛋白G（IgG）、單純皰疹病毒（HSV）-IgG、水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）-IgG、風疹-IgG均為陽性；白細胞介素（IL）-6、IL-8 、IL-10及血管內皮生長因子（VEGF）水平升高，給予眼局部及口服糖皮質激素治療效果不佳。2019年3月接受左眼玻璃體切割手術治療，最佳矯正視力（BCVA）由0.08提高至0.5。5個月后患者左眼視力再次下降至眼前數指，于外院行白內障超聲乳化、人工晶狀體植入及玻璃體腔灌洗手術，玻璃體液病毒、細菌、結核桿菌和真菌檢測均為陰性。第二次手術后患者BCVA提高至0.3，但其后視力逐漸下降，并反復出現眼痛。患者既往史：17歲時曾患“左眼葡萄膜炎”，治療后好轉。本次就診眼部檢查：右眼、左眼BCVA分別為1.5、光感；右眼、左眼眼壓分別為17、25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右眼眼前后節均未見異常。左眼結膜混合充血，角膜輕度水腫，細小灰白角膜后沉著物（KP），房水閃輝（++），浮游體（++++），下半前房積膿，虹膜新生血管，瞳孔膜閉，眼底觀察不清（圖1A）。B型超聲檢查，左眼玻璃體混濁，局部視網膜脫離。超聲生物顯微鏡（UBM）檢查，左眼睫狀體、虹膜占位（圖1B）。入院診斷：左眼葡萄膜炎，左眼虹膜及睫狀體占位，左眼人工晶體眼，左眼玻璃體切割手術后。患者入院后在球后麻醉下行左眼玻璃體切割+人工晶狀體取出+前房成形+硅油填充+睫狀體活檢手術，沖洗前房后發現瞳孔區新生血管膜并予以切除（圖1C），手術中見局部滲出性視網膜脫離，視網膜下有黃白色病變。睫狀體活檢病理結果提示，睫狀體組織伴散在淋巴細胞、漿細胞浸潤。玻璃體液培養結果為羊布魯菌感染，布魯菌血清凝集試驗陰性。追問病史，患者發病前飼養羊多年，2014年無明顯誘因出現發熱、胸痛、腹痛及膝關節痛，CT檢查顯示左側胸腔積液、左肺下葉受壓和肺不張（圖2）；血液和胸腔積液培養結果均為陰性，經抗感染、對癥治療后癥狀好轉。最終診斷：左眼羊布魯菌眼內炎。給予鹽酸米諾環素、利福平和復方磺胺甲惡唑治療。患者左眼手術后出現虹膜新生血管膜復發，經玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療后病情穩定。最終左眼視力無光感，隨訪至今眼內炎癥未復發。
圖1
羊布魯菌眼內炎患者（例1患者）左眼眼部像 1A示結膜混合充血，角膜輕度水腫，下半前房積膿，虹膜新生血管，瞳孔膜閉；1B示超聲生物顯微鏡像，睫狀體、虹膜占位；1C示手術中沖洗前房后發現瞳孔區新生血管膜
圖2
羊布魯菌眼內炎患者（例1患者）CT像 2A示左側胸腔積液；2B示左肺下葉受壓和肺不張
例2 患者男，31歲。因右眼視力下降、眼紅3個月于2021年3月到北京協和醫院眼科就診。患者3個月前于外院診斷為“右眼葡萄膜炎”，口服糖皮質激素效果不佳，1個月前在外院行右眼玻璃體切割手術。測得房水CMV-IgG、HSV-IgG、VZV-IgG水平均升高。手術后口服糖皮質激素加量，并口服抗病毒藥物，視力無明顯改善。既往史：患者發病前3年曾養牛羊數月，2020年1月出現發熱伴大關節痛，2個月后患急性睪丸炎，分別于當地醫院經抗感染治療后好轉，具體診斷不詳。2020年6月患者開始腕關節、膝關節痛，伴腰部及腹股溝部痛，未就診。本次就診眼部檢查：右眼視力數指/30 cm，光定位準確；左眼0.6。雙眼眼壓正常。左眼眼前后節均無異常。右眼結膜無充血，角膜透明，KP（+），前房正常深淺，房水閃輝（+），浮游體（++），晶狀體前表面可見色素沉著，玻璃體腔可見點狀混濁。右眼眼底模糊可見黃斑區視網膜前黃白色增生膜（圖3A）。入院診斷：右眼葡萄膜炎，右眼玻璃體切割手術后。患者入院后在球后麻醉下行右眼玻璃體切割+剝膜+視網膜激光光凝+曲安奈德注藥治療。玻璃體液培養結果為羊布魯菌感染。視網膜前增生膜病理結果提示，粉染膜樣物顯急性及慢性炎，可見變性、壞死及中性粒細胞聚集。布魯菌血清凝集試驗陰性。最終診斷：右眼羊布魯菌眼內炎。手術后右眼曾有玻璃體炎癥反復，經玻璃體腔注射頭孢他啶2 mg共4次，眼部情況穩定（圖3B），BCVA 0.2，后續患者未進一步隨訪。
圖3
羊布魯菌眼內炎患者（例2患者）右眼彩色眼底像 3A示治療前，玻璃體腔混濁，眼底模糊可見累及黃斑區的視網膜前黃白色增生膜；3B示玻璃體切割手術及4次玻璃體腔注射頭孢他啶治療后，視網膜在位，上方局部增生膜
討論 布魯菌病是一種由布魯菌屬細菌引起的人畜共患病，臨床表現多種多樣且無特異性，包括波浪狀發燒、多汗、頭痛、乏力、游走性關節痛、肝脾腫大、區域性淋巴結腫大、骨髓炎、睪丸炎等[1-2]。在布魯菌流行地區，眼部受累患者可達到21%～26%，包括淚囊炎、結膜炎、鞏膜炎、角膜炎、前葡萄膜炎或后葡萄膜炎、眼內炎、滲出性視網膜脫離、多灶性脈絡膜炎、視神經炎和眼肌麻痹等，并可導致嚴重并發癥[3-6]。本文兩例患者均有牛羊飼養史，眼部發病前均有發熱、關節痛等全身表現，眼部受累表現為單眼全葡萄膜炎，全身及局部糖皮質激素治療效果不佳，玻璃體切割手術可清除混濁的玻璃體，但炎癥反復。兩例患者的病史、臨床表現符合布魯菌病，但臨床上有漏診或者誤診的可能性，最終通過玻璃體液培養診斷為羊布魯菌眼內炎，且抗感染治療后病情穩定。
布魯菌血清凝集試驗是診斷布魯菌病的重要方法。本文兩例患者布魯菌血清凝集試驗均為陰性，考慮患者患病時間長、血中細菌含量低和免疫功能狀態可能影響檢測結果，而眼內是相對免疫赦免區，所以病菌不容易清除。建議布魯菌病患者常規進行眼科檢查，及時治療以防止嚴重的視功能損傷；而對于不明原因的眼內炎，要考慮到布魯菌感染的可能性，詳細詢問病史并進行相關檢查。
